Флегмона

Флегмона представляет собой острое, расплывчатое гнойное воспаление жировой ткани. В отличие от абсцесса, она не обладает четко выраженными границами. Начальные признаки флегмоны обычно проявляются появлением небольшого участка кожи, где наблюдается отечность, краснота и появление боли при прикосновении. С возрастанием площади гиперемии у пациента могут наблюдаться повышение температуры, а иногда также возникновение озноба, покраснения и увеличение размеров лимфатических узлов вблизи пораженной области кожи.

В отличие от импетиго, которое представляет собой заболевание, ограничивающееся поверхностными слоями кожи, флегмона — это инфекция, проникающая в более глубокие структуры, включая дерму и подкожную основу. Главным микроорганизмом, способствующим развитию флегмоны, является стафилококк. Эта же бактерия может быть ответственной за возникновение импетиго в некоторых случаях. Иногда флегмону могут вызывать и другие виды бактерий.

Наиболее часто встречающиеся проявления данного заболевания: флегмона шеи, кистей руки, а также гнойное воспаление соединительной ткани на других открытых участках тела. Часто патологический процесс возникает в результате внесения инфекции через нарушения целостности кожных покровов, такие как порезы, колотые раны, язвы и т. д. Тем не менее, наличие повреждений кожи не всегда обязательно; в таких случаях причина внесения болезнетворных микроорганизмов остается неясной.

Распространенность

Распространенность флегмон зависит от многих факторов, включая географическое распределение, условия гигиены, доступность медицинской помощи и другие. Флегмоны могут возникнуть в любом возрасте и у различных групп населения. Точные статистические данные о частоте появления флегмон не всегда легко получить, так как многие случаи могут оставаться недооцененными из-за самолечения или недостатка медицинского обследования. Однако флегмоны встречаются довольно часто и требуют своевременного и компетентного лечения для предотвращения осложнений.

Более склонны к развитию абсцессов и флегмон люди с нарушениями функционирования иммунной системы. Пациенты, страдающие от сахарного диабета, как мужчины, так и женщины, часто обращаются за консультацией к хирургу в связи с возможным возникновением флегмоны. Кроме того, данное состояние часто диагностируется у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Причины появления

Самыми распространенными источниками флегмоны являются пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк. Чаще всего заболевание вызывают стрептококки группы А с бета-гемолитической активностью. В таких случаях нарушается защитный барьер кожи.

Стрептококки инициируют инфекционный процесс, который характеризуется диффузным и стремительным характером. Этот эффект обусловлен действием ферментов, вырабатываемых возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), которые разрушают клетки, обычно ограничивающие и локализующие воспалительный процесс.

Флегмона, вызванная стафилококковой инфекцией, чаще всего проявляет себя в более ограниченном масштабе и обычно возникает в области кожных поражений или абсцессов. В медицинском учреждении возможно появление штамма с высоким уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам.

Более редкие причины флегмоны:

• стрептококки группы В у людей старшего возраста, страдающих сахарным диабетом;

• грамотрицательные бациллы (в частности, гемофильная палочка) у детей;

• Pseudomonas aeruginosa у пациентов с диабетом или нейтропенией, а также у пользователей гидромассажных ванн или спа, пациентов стационара.

Гнойное поражение может возникнуть после укусов животных и часто обусловлено смешанным микробным происхождением. При укусах кошек часто обнаруживается бактерия Pasteurella multocida в качестве возбудителя, в то время как укусы собак, как правило, ассоциируются с бактериями Pasteurella или представителями рода Capnocytophaga.

Получение повреждений при купании в пресной воде может провоцировать появление целлюлита, вызванного бактерией Aeromonas hydrophila. Также иммерсионные травмы в теплой соленой воде могут быть источником развития целлюлита, вызванного бактерией Vibrio vulnificus.

Пациенты, страдающие от иммунодефицита, подвергаются риску заражения патогенными микроорганизмами, включая грамотрицательные бактерии, анаэробные бактерии, а также представителей родов Helicobacter и Fusarium. В редких случаях микобактерии могут быть причиной развития флегмоны.

К факторам риска относятся аномалии в состоянии кожных покровов (например, повреждения, язвы, грибковые инфекции, нарушения кожного барьера из-за предыдущих заболеваний кожи), что часто наблюдается у пациентов с хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. После удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или сосудах образование рубцов становится частой причиной рецидива флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто бывает трудно выявить факторы, предрасполагающие к заболеванию, или точные места вхождения инфекции.

Симптомы

Появление флегмоны связано с местным инфицированием и компрессией тканей, а также нервных окончаний гнойными массами, формирующимися в процессе развития этого заболевания. Характерные проявления данной патологии включают в себя:

1. Синдром болевых ощущений в области поражения подкожной клетчатки проявляется как диффузная область боли, на которую указывает пациент, вместо выделенной конкретной точки.

2. Гиперемия в области пораженного участка.

3. Отек, проявляющийся в виде «корки апельсина». На поверхности кожи могут образовываться разнообразные пузырьки и нарывы с серозным или гнойным содержанием.

4. Увеличение температуры выше субфебрильных значений. Сила проявления гипертермии зависит от агрессивности патогена и его количества в очаге воспаления.

5. Увеличение частоты дыхания и числа сердечных сокращений — клинический признак увеличения интенсивности дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Наличие флегмоны, сопровождающейся резким изменением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, указывает на серьезный характер инфекции и требует немедленной госпитализации пациента.

6. Увеличение лимфатических узлов в непосредственной близости от места поражения (лимфаденит).

7. Головная боль, слабость, апатия.

Патогенез

Флегмона формируется вследствие проникновения микробов в мягкие ткани, чаще всего через травмированную кожу или слизистую оболочку. Также возбудители инфекции имеют способность распространяться через кровь или лимфу из других очагов воспаления, таких как зубы (например, при наличии периостита), миндалины, слюнные железы, матка, а также из фурункулов, карбункулов и других подобных проявлений.

Обычно флегмона быстро прогрессирует. Инициация процесса начинается с воспалительного отека: патоген, проникая в мягкие ткани, вызывает воспаление, сопровождаемое образованием экссудата, который просачивается в окружающие ткани. В итоге формируется болезненный инфильтрат, представляющий собой область воспаления с уплотненной структурой. Под воздействием активности патогена и ослабленного иммунитета клетки мягких тканей начинают подвергаться быстрому процессу гибели и разложения, что приводит к образованию гнойного расплавления тканей. Продукты деградации проникают в кровоток, вызывая резкое ухудшение состояния пациента и проявление признаков интоксикации, таких как гипертермия и выраженная слабость. Без своевременного обращения за медицинской помощью зона деградации тканей будет стремительно расширяться, что может привести к серьезным, потенциально опасным для жизни осложнениям.

Патологический процесс гноения быстро распространяется в клетчаточных пространствах, фасциальных влагалищах мышц, а также по траектории сосудисто-нервных пучков. При этом не происходит ограничения гнойного очага с последующим формированием грануляционной ткани.

Чаще всего заболевание проявляется в условиях:

• ослабления иммунитета, избыточного утомления, переохлаждения, изнурения или дефицита витаминов;

• ненадлежащего образа жизни или трудовых условий (например, у бездомных, путешественников, работников, занятых в сфере утилизации мусора и пр.);

• продолжительных хронических заболеваний (сахарного диабета, туберкулеза, ВИЧ, СПИДа и др.);

• постоянных интоксикаций (например, от употребления алкоголя и наркотиков).

Классификация и стадии развития

Классификация флегмоны обычно зависит от места ее распространения, а стадии развития могут различаться в зависимости от тяжести процесса.

Классификация флегмоны:

1. По месту расположения:

• подкожная флегмона — воспаление развивается в подкожной клетчатке;

• мышечная — поражение мышц;

• флегмона подслизистой клетчатки.

2. По характеру распространения:

• ограниченная флегмона — воспаление локализовано в определенной области;

• диффузная флегмона — воспаление распространяется в широкой области.

Стадии развития флегмоны:

1. Начальная стадия:

• острая фаза воспаления;

• опухание, гиперемия (покраснение), болезненность.

2. Развитие:

• усиление боли и отечности;

• образование гнойных очагов.

3. Переход к хронической форме или формирование абсцесса:

• при наличии достаточного количества гноя формируется абсцесс;

• возможны симптомы общей интоксикации (лихорадка, слабость).

4. Резорбция или формирование фистулы:

• абсцесс может разрешиться с образованием фистулы;

• резорбция гноя с образованием полости без фистулы также возможна.

5. Хроническая стадия. Может развиваться, если воспаление не полностью исчезло и способно периодически обостряться.

Осложнения флегмоны

Без своевременного лечения воспаление может стать причиной фатальных последствий. Это наиболее опасное осложнение гнойного воспалительного процесса.

При отсроченном обращении за медицинской помощью часто приходится прибегать к обширным хирургическим вмешательствам, результатом которых становятся видимые шрамы и эстетические недостатки. В определенных ситуациях пластическая хирургия может быть использована для коррекции этих последствий.

Распространение инфекции и воспалительного процесса на окружающие ткани может вызвать развитие гнойного тендовагинита, артрита, остеомиелита и плеврита. Гнойный менингит может быть осложнением расплавления тканей. При активации воспалительного процесса в кровеносных сосудах возникает гнойный артериит, характеризующийся растворением стенки сосуда и появлением артериального кровотечения, представляющего серьезную угрозу для жизни.

Распространение инфекции из флегмоны с участием крови и лимфатической системы часто приводит к возникновению тромбофлебита, лимфаденита, лимфангита, сепсиса и рожистого воспаления.

Диагностика

Исследование флегмоны мягких тканей проводится специалистом в области хирургии. Клиническая картина флегмоны выражена отчетливо, однако необходимо провести дифференциацию с другими формами неинфекционного воспаления.

Из анамнеза можно выявить наличие повреждений кожи (царапины, порезы и прочее); укусы животных (собаки, кошки и др.); присутствие других воспалительных очагов (карбункул, абсцесс, кариес, фурункул — воспаление волосяного фолликула); наличие заболеваний, развивающихся при ослабленной иммунной системе (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др).

При ощупывании выявляется больной инфильтрат с явной гиперемией (краснотой) без четко выраженных границ; в процессе выздоровления формируется полость, наполненная гнойной массой.

В результате анализа крови определяется увеличение концентрации лейкоцитов и нейтрофилов (белых кровяных клеток), снижение уровня гемоглобина (белка, ответственного за перенос кислорода), а также уменьшение количества эритроцитов (красных кровяных клеток) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Для эффективного лечения и выявления типа патогена выполняется микробиологический анализ (посев на специальные среды) образца с раневой поверхности или гнойным содержимым, включая определение чувствительности к антибактериальным средствам.

При возникновении осложнений требуется проведение биохимического анализа крови с целью оценки функционального состояния органов и тканей. В случае подозрения на развитие сепсиса осуществляется измерение уровня прокальцитонина в крови, который служит маркером данного состояния.

Основные процедуры лабораторного анализа:

1. Комплексный анализ состава крови (выявлен повышенный уровень лейкоцитов, ускоренная реакция СОЭ, возможное снижение эритроцитов).

2. Биохимический анализ крови.

3. Определение прокальцитонина (в случае подозрения на развитие сепсиса).

Дифференциальная диагностика

Вот несколько состояний, которые следует рассмотреть при дифференциальной диагностике флегмоны:

1. Абсцесс. Он также представляет собой ограниченное скопление гноя, но обычно формируется в результате блокировки сосудов или отмирания тканей. Различие между флегмоной и абсцессом может потребовать обследования с помощью методов УЗИ, КТ.

2. Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов может имитировать флегмону, особенно если оно связано с инфекцией в близлежащей области. Клиническая картина, пальпация лимфатических узлов и результаты лабораторных тестов могут помочь в дифференциации.

3. Целлюлит — это распространенное воспаление подкожной клетчатки, которое может также напоминать флегмону. Точное разграничение состояний может потребовать клинического опыта врача и проведения дополнительных обследований.

4. Остеомиелит. Если воспаление распространяется на кости, остеомиелит может быть похож на флегмону. Рентгенография или другие изображения костей могут быть необходимы для их различения.

5. Тромбофлебит. Воспаление вен вызывает боль, опухоль и покраснение, что также может быть ошибочно воспринято как флегмона. Ультразвуковое исследование вен может помочь в постановке правильного диагноза.

Лечение флегмоны

Патологии гнойного характера подлежат выявлению и лечению со стороны хирургов. При необходимости может быть предписана консультация у специалиста другого направления.

При начальных проявлениях поверхностной флегмоны применяются традиционные методы терапии. Проведение операции является основой в области медицинской помощи, рекомендуемой для всех пациентов с целью удаления гнойного экссудата и некротизированных тканей. Хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны проводится непосредственно после ее выявления. Для полного очищения раны применяют широкие разрезы, учитывая расположение сосудисто-нервных пучков, после проведения всех процедур устанавливают дренажные системы.

У пациентов, сталкивающихся с осложненными формами флегмоны, особенно в контексте сахарного диабета, может потребоваться проведение резекции значительных объемов мягких тканей, фрагментов костей и поврежденных межфаланговых суставов. Хотя такое хирургическое вмешательство может сопровождаться ухудшением как эстетических, так и функциональных результатов, оно эффективно в предотвращении распространения инфекции и сохранении конечности.

Разумный выбор антибиотиков является вторым неотъемлемым этапом лечения после вскрытия очага воспаления. Препараты назначаются на самых ранних этапах, даже до получения результатов микробиологических исследований. Выбор медикаментозной терапии осуществляется на основе практического опыта, учета клинических данных, вероятности воздействия устойчивых форм возбудителей и общего состояния пациента.

Принципы эффективной терапии флегмоны реализуются в соответствии со следующими стратегиями:

1. В случае инфекций средней тяжести предпочтителен пероральный прием лекарств, в то время как в более тяжелых случаях флегмоны применяется парентеральное введение препаратов.

2. Эффективность антибиотикотерапии оценивается в течение первых двух суток лечения. Если отсутствует клиническое улучшение, осуществляется замена препарата.

3. Длительность курса лечения установлена не менее недели. В случае столкновения с устойчивыми к препаратам штаммами микробов и увеличенного риска бактериемии, продолжительность приема антибиотиков может быть увеличена до 14 суток и даже более.

4. Пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитом или нозокомиальной инфекцией необходимо использовать препараты, эффективные в отношении метициллинрезистентных стафилококков.

После вскрытия и очищения очага предоставляется местное консервативное лечение, включающее периодические смены повязок с антисептической обработкой, применением антибактериальных мазей и использованием протеолитических ферментов для более эффективного очищения раны. Лечение при выраженной симптоматике включает в себя применение различных групп препаратов, таких как десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, обезболивающие и др.

Прогноз и профилактика

Прогноз будет зависеть от различных факторов, таких как общее состояние пациента, степень распространения инфекции, своевременность лечения и т. д. Как правило, после своевременного хирургического лечения происходит полное выздоровление пациента.

Профилактические меры включают в себя предотвращение микротравм как в профессиональной, так и в повседневной жизни, оперативное предоставление первой медицинской помощи при повреждениях и в случае внедрения инородных тел.

Автор

Загиров Физули Абумуслимович

флеболог, хирург, проктолог

Стаж 20 лет

+7 (495) 032-15-21