Вывих челюсти

Вывих представляет собой устойчивое смещение головки сустава с нарушением его функции за пределы, определяемые нормой. В стоматологии подобное состояние височно-нижнечелюстного сочленения характеризуется патологическим смещением суставных головок относительно суставных ямок, что вызывает яркую клиническую симптоматику и препятствует нормальному функционированию организма.

Причина и механизмы развития

Чрезмерное и резкое открывание рта, спровоцированное ударом, криком, зеванием, а также желанием откусить крупный кусок, закрыть рот при проведении стоматологических вмешательств, приводит к соскальзыванию головки сустава с бугорка вперед с формированием вывиха челюсти по переднему типу. Диск сустава в подобной ситуации оказывается защемленным между головкой и поверхностью бугорка, что вызывает резкое сокращение мышечных волокон, задействованных при жевании, которые придавливают структуру кверху и фиксируют в патологическом положении. Происходит нагрузка на мышечно-связочный аппарат, а капсульное растяжение не вызывает разрыва.

Реже встречается задний вариант вывиха челюсти, для которого характерен другой механизм развития. Возникновение патологического состояния обычно связано с ударом в направлении подбородка при сомкнутых зубах, также ее причины могут быть связаны с ятрогенным воздействием при экстракции нижних моляров с чрезмерным приложением силы. При этом варианте травматическому вывиху предшествует изменение расположения суставной головки на область между наружным слуховым проходом, а также сосцевидным отростком, что обусловливает возможность перелома костной стенки и других структур.

Среди факторов риска развития заболевания выделяют:

• частичную либо полную адентию;

• патологии суставной системы (артриты, артрозы ВНЧС);

• психоэмоциональное напряжение и стресс, проявляющиеся бессознательным сжиманием челюстей;

• метаболические нарушения с дальнейшим развитием подагрического артрита;

• патологии эндокринной системы с нарушением питания костно-суставного аппарата;

• остеомиелит и системные заболевания соединительной ткани;

• анатомические особенности в строении суставного бугорка и сумки;

• гипермобильность суставов, обусловленная генетическими аномалиями;

• нарушения прикуса.

Причиной, вызвавшей вывих височно-нижнечелюстного сочленения, могут стать и вредные привычки пациента (открывание бутылки зубами, желание грызть ручку, карандаш), а также неправильно проведенное стоматологическое лечение.

Виды и классификация

В области ВНЧС может быть диагностирован как полный вывих с расходящимися поверхностями суставов, так и неполный — с сохранением контакта. Классифицируются травматические повреждения в зависимости от времени получения травмы на застарелые, которые сохраняются длительное время и не поддаются закрытому вправлению, а также острые.

Патогенетические особенности вывиха нижней челюсти позволяют классифицировать травму на несколько типов:

• травматические повреждения в результате механического воздействия;

• привычные вывихи, для которых характерно систематическое повторение, которое обуславливается слабостью мышечно-связочного аппарата и изменениями в поверхностях суставов;

• патологические поражения в результате болезней сустава, приводящих к его разрушению.

Вывихи челюсти, для которых характерен травматический генез, редко вызывают разрыв капсулы сустава. При них чаще встречаются растяжения связок. Повреждение может быть как односторонним, так и двусторонним.

Головка сустава при вывихе челюсти смещается либо вперед, что встречается наиболее часто, либо кзади. Развитие травм в боковом направлении возможно только при сочетании с мыщелковым переломом.

Нормальное положение структур в суставе при открывании рта на максимальный уровень характеризуется фиксацией головки с диском в области заднего ската вершины на суставном бугорке.

Симптоматическая картина

Клиника одно- и двустороннего повреждений несколько отличается. Характерными симптомами двустороннего вывиха являются:

• невозможность закрыть рот, а любые попытки это сделать вызывают острую боль;

• логопедические нарушения, заключающиеся в невнятном произношении;

• нарушение жевания, слюнотечение из-за открытого рта;

• лицо пациента выглядит удлиненным с плоскими щеками и просматривающимся мышечным напряжением;

• обнаруживается западение мягких тканей в области козелков ушей;

• при пальпации под скуловой дугой обнаруживаются вывихнутые суставные головки;

• нарушение подвижности челюсти;

• нарушение смыкания зубов;

• онемение в лицевых мышцах.

Односторонний вывих нижней челюсти характеризуется полуоткрытым ртом у больного и фиксацией подбородка с наклоном в здоровую сторону. Вывихнутая структура пальпируется и выпячивается под скуловой дугой, а область козелка западает. Доступным остается только незначительное открывание рта.

Для заднего вывиха нижней челюсти характерно смещение подбородка сзади, в то время как нижние резцы упираются в слизистую верхнего неба. Между зубными единицами отсутствует контакт. Движения челюстей в этом клиническом случае невозможны. Часто такие пациенты занимают вынужденное положение тела с опущенной вперед головой, которое позволяет избежать западения языка с нарушением дыхания.

Диагностика вывихов челюсти

Первичный этап диагностики включает внешний осмотр и пальпаторное обследование области ВНЧС. Приступив к осмотру больного, врач по внешнему виду может предположить тип вывиха нижней челюсти. Пальпаторно при двустороннем вывихе стоматолог выявляет суставные головки с каждой стороны.

В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает затруднений, но при необходимости могут быть проведены рентгенография, компьютерная томография, МРТ-исследование.

При рентгенологическом обследовании в боковой проекции мыщелки занимают передне-верхнее положение по отношению к суставному возвышению, что является признаком наличия вывиха. Рентген-снимки позволяют дифференцировать подобные травмы с переломом нижней челюсти.

Характерные жалобы и клинические симптомы патологии позволяют полагаться на объективный осмотр, но при повторных вывихах челюсти рекомендуется пройти углубленное обследование с проведением компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава. Обследования позволят оценить функциональное состояние сустава, а также окружающих тканей.

Методики вправления и лечения

Основной целью лечения при первичных вывихах является возвращение суставной головки в анатомическое положение и удержание ее в нем. Существует несколько методик вправления острого переднего вывиха нижней челюсти:

• по Гиппократу;

• Г.Л. Блехману;

• Ю.Д. Гершуни;

• М.Д. Дубову;

• В. Попеску.

Наиболее распространена методика вправления челюсти по Гиппократу, которая заключается в приведении суставных головок в анатомическое положение при помощи давления, оказываемого пальцами врача на жевательные зубы. Постепенно наращивая давление, специалист производит толчок, сопровождающийся резким смыканием зубных рядов с характерным щелчком. Для предотвращения соскальзывания пальцы обматываются марлей в несколько слоев.

Метод Блехмана предусматривает надавливание на область венечных отростков кзади и вниз, что также способствует восстановлению физиологического положения суставных структур.

Внеротовой способ вправления вывиха по Гершуни связан с давлением на область венечных отростков через ткани щеки под скуловой костью.

Метод Дубова предусматривает проведение обезболивания препаратами, введенными под нижний край скуловой дуги, что позволяет мышцам расслабиться и не препятствовать вправлению.

Если вывих челюсти произошел более 4 недель назад, рекомендуется проводить вправление по методике Попеску, когда пациент занимает положение лежа на спине и ему проводится анестезия. В этом случае вместо пальцев врача используются тугие марлевые валики, оказывается давление в тех же направлениях, что и по методу Гиппократа. После следует иммобилизация челюсти повязкой.

Вправить задний вывих челюсти врачу позволяет захват ее тела и расположение больших пальцев в области дальних постоянных зубов. Нижняя челюсть благодаря давлению смещается вниз и кпереди, а головка ВНЧС возвращается на место.

Лечебные мероприятия по вправлению привычного вывиха нижней челюсти требует более сложного подхода. Ведение пациентов с подобной патологией возможно как консервативным, так и хирургическим методом.

Основная задача консервативной терапии заключается во влиянии на патогенетические механизмы основного заболевания. Напряжение жевательных мышц снимается с помощью инъекций ботулотоксина либо использования специальных ортопедических устройств (аппараты Петровского, Бургонского и Ходоровича, шины Ядровой). Ношение аппаратов занимает срок от 3 месяцев до 3 лет, но малоэффективно при отсутствии этиопатогенетической терапии артрита, подагры и других заболеваний. При сильных болях назначаются анальгетические препараты.

В случае неэффективности консервативного лечения применяют хирургические методики, позволяющие восстановить нормальное расположение суставных структур. Вывих челюсти посредством хирургического вмешательства устраняется следующими способами:

• формирование препятствия для суставной головки и ее смещения;

• резекция бугорка, при отсутствии которого суставная головка движется беспрепятственно;

• ушивание чрезмерно растянутых связок, суставной капсулы;

• метод фиксации суставной головки к височной кости.

Особенности реабилитационного периода

Сложность и вид вывиха челюсти определяет продолжительность периода реабилитации, во время которого необходимо следовать рекомендациям лечащего врача:

• на время исключить из рациона твердую пищу;

• прервать занятия спортом для полного восстановления;

• соблюдать режим отдыха, а также исключить воздействие стрессового фактора;

• следить за состоянием ортопедических конструкций;

• принимать анальгетические препараты по назначению.

При травматическом повреждении височно-нижнечелюстного сустава разрыв его капсулы встречается редко, что делает прогноз заболевания благоприятным. Разрывы связок чаще наблюдаются при длительной хронической патологии опорно-двигательного аппарата. На восстановление в среднем требуется около 2 недель. Проведенные хирургические операции требуют более длительного периода реабилитации.

Профилактика вывиха нижней челюсти

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичные мероприятия предусматривают предупреждение травмирования во время занятий спортом, щадящую жевательную нагрузку. При наличии в анамнезе заболеваний, способных привести к дисфункциям ВНЧС, необходимо проводить их своевременное лечение. Если произошла спортивная травма, нельзя откладывать визит к врачу, чтобы избежать застарелых вывихов.

Вторичная профилактика позволяет восстановить нарушенную функцию ВНЧС посредством специальных упражнений, направленных на разработку сустава адекватной жевательной нагрузкой. При наличии травм сустава в анамнезе важно периодически посещать стоматолога для контроля состояния височно-нижнечелюстного сочленения.

Вопрос/ответ