Перелом глазницы

Перелом глазницы — одна из частых травм в области средней зоны лица, уступающая лишь патологиям, связанным с костями носа. Чаще ее получают мужчины и дети. Подобные переломы нередко сочетаются с другими поражениями глазного яблока. Самые тяжелые травмы глаза встречаются при повреждениях медиальной стенки глазницы, ее вершины, менее опасны переломы нижней стенки.

Изолированные переломы встречаются реже, около 70% подобных повреждений сочетаются с ЧМТ, а вероятность ее возникновения выше при нарушении целостности двух и более глазничных стенок. Основные патогенетические механизмы заболевания связаны с травмами, полученными в результате ДТП, криминального нападения, профессиональных и любительских занятий спортом.

Травмы орбиты встречаются в разных участках и при разных ранениях черепа.

Среди костей, образующих глазницу, выделяют:

• лобный отросток верхней челюсти, а также слезная кость, пластинка решетчатой кости, тело клиновидной кости образуют медиальную стенку;

• латеральная граница включает скуловую кость, большие крылья клиновидной кости;

• верхняя стенка полости орбиты представляет лобные пазухи, малые крылья клиновидной кости;

• нижнюю глазничную стенку образуют скуловая кость, верхняя челюсть.

При тяжелых повреждениях множественного характера и нарушениях целостности костных стенок, других отделов черепа помощь должна быть оказана незамедлительно.

Виды и классификация травм глазницы

Переломы глазницы возникают как изолированно, так и в различных комбинациях с другими повреждениями лица. Нарушения целостности одной стенки наблюдаются в 35–40% случаев, двух — 30–33%, трех — 15–20% и всех четырех — у 5–10% пациентов. Также в зависимости от различных факторов выделяют:

• неполные повреждения с образованием трещин и полные переломы;

• травмы, для которых характерно смещение костных отломков, а также его отсутствие;

• закрытые, открытые переломы с кожными ранами;

• травматические повреждения с осложнениями и без.

Закрытые нарушения целостности костных структур характеризуются отсутствием выхода костных отломков через кожу и в придаточные пазухи.

Нередко перелом глазницы осложняется повреждением глазного яблока, зрительного нерва.

По локализации травматические поражения классифицируются на следующие варианты:

• «взрывные» переломы, а также повреждения, имеющие вдавленный характер, нижней и верхней, внутренней (медиальной) и наружной (латеральной) стенок орбиты;

• переломы скуловой кости;

• переломы вершины орбиты;

• назоэтмоидальные переломы.

В отдельную группу выделены локальные переломы, которые вызваны острыми предметами, проникающими в полость глазницы.

Методы объективной и инструментальной диагностики

Большое значение в диагностике орбитальных переломов имеет анамнез с характерными жалобами. При наличии дефектов нижней стенки пациенты жалуются на двоение при вертикальных перемещениях глаз, гипостезию по ходу подглазничного нерва, энофтальм. Установить диагноз также помогает изучение этиологии и механизма травмы.

Объективная оценка состояния пациента начинается с наружного осмотра. На вероятный перелом, связанный с дном глазницы, указывают выраженный отек, гематома в области век, кровоизлияние в конъюнктиву (гипосфагма). Следующим этапом диагностики является анализ глазодвигательных расстройств и функциональной стабильности глазных мышц посредством отведения пучка света от офтальмоскопа на крайние положения взора пациента. Важно оценить остроту зрения и зрачковые реакции, нарушения которых могут быть связаны с повреждениями зрительного нерва. Световые рефлексы на поверхности глазного яблока со стороны поврежденной орбиты могут располагаться асимметрично.

Специфичным признаком перелома дна орбиты, обнаруживающимся при осмотре глазного дна, является расширение зрачка в пределах 8 мм. Оно сохраняется до нескольких недель, а иногда месяцев после полученной травмы. Зрачок в этой ситуации не реагирует на свет, но сужается под действием пилокарпина.

Лучевая диагностика — ведущий метод исследования состояния орбиты. Косвенные рентгенографические признаки повреждения глазницы включают:

• эмфизему в области мягких тканей;

• прерывистый костный контур стенки, определяющийся зоной перелома;

• линию перелома;

• гемосинус.

Рекомендуемое исследование при переломах глазницы — компьютерная томография. К достоинствам КТ относят:

• возможность определить локализацию повреждения (расположение небольших, сочетанных серьезных переломов);

• вероятность обнаружения костных отломков, а также ферромагнитных инородных тел;

• быстроту выполнения и доступность.

С помощью компьютерной томографии возможна диагностика осложнений (ретро- и поднадкостничных гематом, кровоизлияний в зрительный нерв, абсцессов орбиты). Полноценно оценить протяженность перелома можно при выполнении исследования в 2 проекциях.

Магнитно-резонансная томография в подобных клинических случаях играет вспомогательную роль, что обусловлено плохой возможностью визуализации костного дефекта и многочисленными противопоказаниями. Метод незаменим для определения:

• неметаллических инородных тел орбиты;

• скопления жидкости в глазнице, поднадкостничном пространстве;

• эволюции орбитальной гематомы.

Сегодня активно внедряется ультразвуковая диагностика переломов глазницы, которая целесообразна при травме в области нижнего края и передних отделов дна.

Показания к проведению операции

Провести хирургическое вмешательство необходимо как можно скорее, до развития посттравматического отека, в случае:

• полной потери либо различных нарушениях зрения (диплопии, ограничения подвижности глазного яблока);

• перелома глазницы со смещением костных отломков, которые нарушают структуру лицевого скелета, вызывая асимметрию черт, внешнюю деформацию;

• при присоединении неврологической патологии, возникшей в результате сдавления подглазничного и зрительного нервов.

Травмирование зрительного нерва вероятно при его защемлении, а также разрыве на различных уровнях, в том числе полном отрыве от глазного яблока. Разрыв нерва, произошедший в заднем отделе, первоначально не дает изменений на глазном дне, а через 2–3 недели проявляется атрофическими изменениями. Повреждение переднего отдела приводит к клинической симптоматике острого тромбоза сосудов сетчатки. Любое из перечисленных состояний требует своевременного оказания медицинской помощи.

Лечение перелома глазницы хирургическим методом: виды операций

При отсутствии смещения отломков костных тканей возможно консервативное лечение перелома глазницы. Восстановить поврежденные структуры можно с помощью титановых винтов, которыми проводится фиксация костных отломков при переломах толстого края орбитальной впадины (остеосинтез).

В других случаях используется замещение трансплантатами из собственной кости свода черепа пациента, титановой сетью либо другими аллопластическими материалами (тефлон, силикон)

Реабилитационный период

Период реабилитации после хирургического вмешательства требует постоянного контроля со стороны челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога. Отечность после операции исчезает на 3–5 сутки, в то время как гематомы могут сохраняться до 14 дней.

На восстановительном этапе лечения пациенту рекомендуется избегать перегреваний, проводить комплекс упражнений на восстановление зрительных функций. Важно не кашлять и не чихать с зажатым носом, что существенно повысит давление в носовых ходах и может вызвать повторное смещение отломков.

Противопоказания к оперативному лечению

Проведение операции возможно не всегда ввиду наличия тяжелых сопутствующих патологий в стадии декомпенсации, тяжелой ЧМТ в анамнезе. Не рекомендуется хирургическое вмешательство при выраженном отеке в области полученной травмы. В этом случае его лучше отложить на 3–5 дней.