Рак печени

Рак печени — онкологическая патология, при которой злокачественно перерождаются ткани главного биологического фильтра организма. На начальных этапах протекает скрыто, поэтому часто диагностируется на поздних стадиях. Неблагоприятно влияет на функции практически всех систем жизнедеятельности, постепенно становится причиной серьезных нарушений во всем организме. Прогноз более благоприятный при своевременном и правильном лечении. Это комбинация хирургического вмешательства с химиотерапией, реже — радиотерапией.

Определение рака печени

Если злокачественное новообразование сформировалось непосредственно из печеночных клеток, то оно первичное. Вторичным называют то, что развилось из проникнувших извне метастазов. И чаще всего выявляют поражение колоректальным раком.

Первичные опухоли встречаются в среднем в 25 раз реже вторичных. По распространенности они занимают 8 место среди всех злокачественных новообразований. В экономически развитых странах эта болезнь считается достаточно редкой. В Европе и США она регистрируется менее чем у 3 из 100 пациентов с онкологией. В странах с низким уровнем жизни рак печени занимает одно из первых мест, что объясняется высокой заболеваемостью населения хроническим гепатитом. У женщин онкопатология диагностируется значительно реже, чем у мужчин (примерно в 4 раза).

В последние годы первичный рак выявляется намного чаще. Однако исследователи считают, что связано это не с новыми случаями поражения людей с изначально здоровой печенью. За счет появления современных методов и фармацевтических средств больные циррозом стали жить намного дольше. Но изменения структуры органа на фоне такого заболевания необратимы, оно относится к неизлечимым и способно отягощаться злокачественным перерождением клеток.

Причины рака печени

Распространенной предпосылкой к развитию злокачественного опухолевого процесса становится длительно существующий в печеночных структурах воспалительный очаг. Характерно это для таких заболеваний:

• цирроза — хронической дегенеративной патологии, связанной с повреждением нормальных клеток печени, их замещением функционально неактивными рубцовыми тканями;

• гепатита C — вирусного инфекционного заболевания печени, передающегося трансфузионно;

• гепатита B — болезни, вызванной одноименным вирусом, быстро принимающей хроническое течение на фоне ослабленного иммунитета.

Каждая из патологий склонна к озлокачествлению, особенно при отсутствии своевременного лечения.

То, что среди женщин рак выявляется существенно реже, связано с распространением в мужской среде злоупотребления алкоголем. Этиловый спирт стимулирует индукцию ферментов. Это может способствовать усилению превращения веществ, которые существенно увеличивают вероятность формирования новообразований (гормоны, иммуномодуляторы), в канцерогены. Риск стимуляции канцерогенеза при алкогольной зависимости возрастает и вследствие угнетения иммунитета.

Существуют внешние негативные факторы, эндогенные сбои, предрасполагающие к формированию опухолей. Рак, поражающий печень, может быть спровоцирован:

• нерациональным, несбалансированным питанием;

• ожирением;

• ослаблением сократительной способности сердечной мышцы, тяжелыми расстройствами кардиального кровообращения;

• табакокурением;

• лечением некоторыми препаратами, в том числе гормональными;

• частыми контактами с токсическими веществами из группы канцерогенов;

• синдромом Бадда-Киари, характеризующимся обструкцией печеночных вен на любом уровне;

• паразитозами;

• тяжело протекающим сахарным диабетом;

• патологиями, передающимися по наследству, — пигментным циррозом, болезнью Вильсона.

В клинической практике отмечены случаи, когда даже при самом тщательном обследовании пациентов не удалось выяснить причины развития злокачественного опухолевого процесса.

Симптомы рака печени

Симптоматика на ранней стадии специфичностью не отличается. Онкопатология может маскироваться под поражение одного из органов, которые принимают участие в пищеварении. Врачи подозревают образование камней либо воспаление в желчном пузыре или в желчных протоках, обострившийся хронический гепатит, другие патологические процессы. Характерно появление таких симптомов:

• беспричинного упадка сил;

• быстрой утомляемости;

• похудения, связанного с ослабленным аппетитом;

• дискомфортных ощущений в области печени и верхней части живота;

• диспепсии в виде расстройств стула, приступов тошноты, иногда приводящих к рвоте.

Злокачественное новообразование медленно, но упорно растет, печеночная капсула растягивается, становится хроническим присоединившийся воспалительный процесс. Печень бугристая, аномально плотная. Поэтому пальпация брюшной стенки позволяет сразу обнаружить опухоль. Нарушается отведение желчи, она своевременно не эвакуируется, задерживается в организме. К чему это приводит:

• формируется желтушный синдром, вызванный нарушившимся выделением билирубина в просвет кишечника;

• возникает зуд, непреодолимое желание расчесывать кожу;

• каловые массы становятся неестественно светлыми, моча же, напротив, темнеет.

Далее возникает, постепенно усиливается анемия. Снижение концентрации гемоглобина и уровня эритроцитов может стать причиной головокружения, сердцебиения, еще большей слабости. Рост опухоли проявляется и таким образом:

• асцитом — накоплением жидкости в свободной брюшной полости;

• телеангиэктазиями — локальным расширением капиллярной сети, проступающей через кожу в виде красно-фиолетовой сетки;

• геморрагическим синдромом — склонностью к кровоточивости, особенно из носа, желудка и кишечника.

Со временем ситуация усугубляется стойким повышением температуры от 38°С, а также ощущением холода с мышечной дрожью и «гусиной кожей». Такие симптомы с трудом и только на короткий срок удается устранить с помощью лекарственных препаратов.

Опухоль способна метастазировать с образованием из злокачественных клеток отдаленных очагов. В таких случаях возникают симптомы нарушения функций других внутренних органов.

Патогенез рака печени

Опухоль формируется под влиянием наследственных/приобретенных генетических мутаций, на фоне хронического алкоголизма, тяжелых поражений печеночных структур. Но как конкретно это происходит, окончательно ученым пока установить не удается. Выяснилось, что главная роль в злокачественном клеточном перерождении принадлежит механизмам, за счет которых аномальные клетки существуют дольше нормальных, а опухолевый процесс распространяется. У 9 из 10 обследованных рак диагностирован на фоне тяжелого цирроза. В остальных случая природа онкологического заболевания нецирротическая.

При принявшем хроническое течение воспалительном процессе постоянно превышены уровни провоспалительных медиаторов. Они вырабатываются иммунной системой, в норме являются функциональными регуляторами, поддерживают микроциркуляцию. Но если таких медиаторов слишком много, то их действие практически на все органы и ткани исключительно токсическое. Из-за искажения метаболизма, окислительного повреждения работа печени еще больше расстраивается:

• воспалительный процесс становится циклическим рецидивирующим;

• некротизируются печеночные ткани с необратимым прекращением их жизнедеятельности;

• в печени беспрерывно протекают реакции, направленные на восстановление погибших гепатоцитов.

В результате практически постоянного воссоздания печеночных клеток в генетическом материале накапливаются ошибки. Образуются аномальные гепатоциты, способные жить долго и активно размножаться. Это и лежит в основе формирования злокачественного новообразования. Впоследствии мутировавшие клетки проникают в системный кровоток, внедряются в здоровые органы и образуют новый патологический очаг.

Классификация рака печени

Развитие первичного опухолевого процесса может быть спровоцировано двумя видами клеток, которые подверглись мутации:

• печеночные становятся причиной гепатоцеллюлярной карциномы — злокачественного поражения органа, для которого характерны быстрое прогрессирование и неблагоприятный прогноз;

• эпителиальные, выстилающие желчные протоки, вызывают холангиокарциному — злокачественное новообразование в этих трубчатых структурах, переносящих желчь.

Значительно реже врачи занимаются лечением опухолей, строение которых смешанное. К ним относят:

• фиброламеллярную карциному — редкий подтип рака печени, который имеет более высокие шансы на успешную терапию;

• гепатобластому — злокачественное низкодифференцированное образование эмбриональной природы, возникающее в раннем детском возрасте;

• гемангиоэндотелиому — раковую опухоль с крайне агрессивным течением в форме быстрого инвазивного роста, склонностью к метастазированию, вызванную канцерогенным воздействием некоторых химикатов;

• цистаденокарциному — злокачественное новообразование, происходящее из изначально доброкачественного.

Первичная опухоль бывает одиночной либо множественной. У нее белесый цвет и плотная консистенция. За счет многократного деления клеток она быстро увеличивается в размерах, прорастает сквозь сосудистые стенки, вовлекая в патологический процесс здоровые ткани.

На долю метастатического рака приходится подавляющее большинство печеночных новообразований злокачественного характера. В роли первичных опухолевых очагов чаще всего выступают следующие внутренние органы:

• толстый кишечник;

• молочная железа;

• матка;

• яичники;

• поджелудочная железа;

• желудок;

• предстательная железа;

• почка.

Ученые выяснили, почему именно в печени так часто обнаруживаются метастазы из других органов и тканей. Происходит это из-за особенностей кровоснабжения биологического фильтра, что облегчает гематогенное распространение злокачественных клеток первичного новообразования.

Стадии развития рака печени

Онкологическое заболевание стадируется согласно общемировой классификации злокачественных новообразований TNM:

1. T0 — преинвазивный этап, на котором выявить опухолевый процесс не удается даже с помощью современных методов.

2. T1 — характеризуется формированием единичного очага, размеры которого не превышают 2 см, и отсутствием сосудистой инвазии.

3. T2 — возможны два варианта: размеры опухоли не превышают 2 см, печеночные сосуды поражены или новообразование более 2 см, сосудистой инвазии еще не произошло.

4. T3 — существует единственный патологический очаг размером от 2 см либо множественные небольшие с поражением сосудов в области одного печеночного сегмента.

5. T4 — обнаруживается наличие множественных новообразований в двух сегментах либо одного с поражением сосудов венозной сети или части брюшины, покрывающей органы, расположенные в полости живота.

6. N0 — нет признаков вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов, локализованных в печеночно-дуоденальной связке (правый край малого сальника), и поперечной борозды на нижней поверхности органа.

7. N1 — в лимфатических узлах печеночно-дуоденальной связки с поперечной бороздой обнаруживаются метастазы.

8. M0 — нет отдаленных очагов онкологического процесса, связанных с перемещением злокачественных клеток.

9. M1 — диагностируются метастатические поражения других внутренних органов.

Стадирование онкопатологии позволяет врачам быстрее определиться с диагнозом, на основании тяжести опухолевого процесса выбрать оптимальный вариант лечения.

Осложнения рака печени

Онкологический процесс распространяется, провоцируя развитие осложнений. Опухолью оказываются захвачены здоровые ткани органа, лимфопротоки, кровеносные сосуды, несущие в клетки кислород с питательными веществами. В результате изменяется их структура, образуются некротические очаги, что приводит к выраженным функциональным расстройствам. После того как мутировавшие клетки проникли внутрь сосудов печени, возникают следующие осложнения:

1. Печеночная недостаточность прогрессирует. Нарастают метаболические расстройства, интоксикация, нарушается работа нервной системы. Больной страдает от желтухи, геморрагического, диспепсического, отечно-асцитического синдромов. При крайней степени недостаточности развивается печеночная кома.

2. Происходит формирование портальной гипертонии. Это связано с нарушениями кровотока, повышенным кровяным давлением в бассейне воротной вены. Варикозно расширяются вены пищевода, что увеличивает риск их повреждения при проглатывании еды, в том числе с открытием кровотечений.

3. Метастазы в головном мозге становятся причиной разнообразных неврологических расстройств. Проявляется это стойкими головными болями, головокружениями, ухудшением когнитивных способностей, проблемами с усвоением поступающей извне информации.

4. Если метастазами поражены костные структуры, то возникает болевой синдром.

5. В ряде случаев формируется кишечная непроходимость. Она может быть как частичной, так и полной. В последнем случае пищевой комок не может продвигаться внутри желудочно-кишечного тракта. Чтобы восстановить его пассаж, обычно требуется проведение сложной хирургической операции.

Еще одно из распространенных осложнений запущенного опухолевого процесса — интоксикация. Ею характеризуется распад злокачественного новообразования из-за быстрого разрушения большого количества клеток. Он вызывает аритмию, судороги, помрачение сознания, острую почечную недостаточность, понос или запор, тошноту, рвоту и многие другие нарушения деятельности организма.

Диагностика рака печени

На начальном этапе обследования врач собирает анамнез и выполняет физикальный осмотр. На злокачественное новообразование в одном из печеных сегментов указывают такие диагностические маркеры:

• желтушность кожи, слизистых оболочек;

• жалобы на боли при пальпации правого подреберья;

• увеличенные размеры печени;

• видимое изменение контуров живота;

• хорошо заметный сосудистый рисунок под кожей.

Подозрения врача усиливаются при жалобах больного на слабость, отсутствующий аппетит, потерю веса. Чтобы их подтвердить либо опровергнуть, назначается проведение ряда инструментальных исследований и лабораторных анализов:

1. Ультразвуковое сканирование печени. В динамике оценивается ее структура, визуализируются печеночные сосуды, желчный пузырь, желчевыводящие протоки. Определяются распространенность метастазов, число, размер и локализация новообразований. Под УЗИ-контролем также выполняется прицельная чрескожная биопсия, с помощью которой подтверждается злокачественная природа опухоли, выявляется ее этиология. Данные ультразвукового сканирования далее уточняются проведением компьютерной либо ядерно-магнитно-резонансной томографии.

2. Статическая сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование печеночных структур, в основе которого лежит распределение и накапливание в них радиопрепарата. На полученных изображениях отражается топография, форма, размеры печени, а также патологические очаги.

3. Избирательная ангиография чревного ствола. Селективный рентгеноконтрастный метод дает возможность исследовать сосудистую сеть, кровоснабжающую печень с желчным пузырем и его протоками, обнаружить опухоль.

4. Спленопортография. За счет этого рентгеноконтрастного исследования селезенки врач получает представление о состоянии портального кровотока.

5. Позитронно-эмиссионная томография. Выполняется для определения регионарного и отдаленного метастазирования.

6. Биохимия крови. Позволяет дать оценку функциональности органа. Выясняют, в каких концентрациях содержатся в кровотоке печеночные ферменты, билирубин, важнейшие форменные элементы крови, щелочная фосфатаза. Но самый главный лабораторный диагностический маркер — альфа-фетопротеин. В норме он обнаруживается в крови взрослых в минимальных количествах. При раковом поражении печени содержание АФП резко возрастает.

Если пациент страдает метастатическим раком, то онкологи прилагают все усилия, чтобы найти первичный опухолевый очаг. Они проводят ирригоскопию, колоноскопию, эзофагогастродуоденоскопию, обследуют с помощью ультразвука малый таз, предстательную железу. Обязательно назначается рентгенографическое сканирование легких, почек, почечных лоханок, мочевого пузыря, мочеточников, уретры.

Лечение рака печени

Распространенность неоплазии становится определяющим критерием при выборе наиболее подходящей для больного терапевтической тактики. Еще один важный фактор — степень снижения функциональной активности печени. Если она пока работает нормально, то лучшим вариантом является удаление пораженного сегмента. Это актуально и при еще пока слабовыраженном циррозе. В ряде случаев предварительный расчет остаточного объема паренхиматозных тканей дает понимание, что их будет недостаточно для дальнейшей печеночной деятельности. Тогда хирурги-онкологи выполняют двухэтапную резекцию, давая возможность ей регенерировать между двумя вмешательствами.

При субкомпенсированном циррозе истощились ресурсы гепатоцитов, орган нормально функционировать не может. Оптимальным способом вмешательства становится проведение нерасширенной резекции. Расширенная же повысит постоперационные риски на фоне значительной функциональной недостаточности.

Гепатоцеллюлярную карциному, сопряженную с субкомпенсированным или декомпенсированным циррозом, резекцией практически не удаляют. Таким пациентам требуется трансплантация печени.

Когда злокачественное новообразование неоперабельное, то предписаны локальные методы терапии, такие как эмболизация либо радиочастотная абляция. Они позволяют продлить жизнь больному, а также повышают шансы на получение донорской печени.

Резекция

При возможности методом первого выбора становится иссечение злокачественного новообразования. Абсолютное противопоказание — поражение лимфатические узлов. Проведению операции препятствует метастазирование. В резекции может быть отказано больным с такими патологическими состояниями:

• тяжелой недостаточностью печени;

• дефицитом объема тканей, способных после хирургического вмешательства поддерживать работу органа на должном уровне;

• инвазивным поражением магистральных сосудов.

Портальную вену закупоривают, перевязывают, при необходимости рассекают паренхиму, а затем накладывают швы. Пораженная опухолевым процессом часть иссекается. Повторная резекция назначается при рецидивировании внутрипеченочного рака.

Трансплантация

Как бы тщательно ни была резецирована опухоль, существует вероятность повторного размножения мутировавших клеток. Поэтому при ее отягощении тяжелым циррозом проводят трансплантацию. Существует два вида противопоказаний к пересадке целой донорской печени либо ее части. Первый — любое состояние, при котором высока вероятность смерти после трансплантации. Второй — наличие патологий, определяющих бесперспективность пересадки:

• внепеченочной опухоли;

• острого иммунодефицита;

• запущенной алкогольной или наркотической зависимости.

После общего наркоза удаляется весь орган или его часть и вводится трансплантат. Далее возобновляется кровоснабжение, восстанавливаются желчевыводящие протоки. На завершающем этапе хирургического вмешательства устанавливаются дренажи и накладываются швы.

Чрескожные инъекции этанола

После инъекционного введения этилового спирта внутрь новообразования клетки теряют так необходимую им воду, поэтому быстро гибнут. Образование некротических участков и повышенное тромбоформирование ускоряют этот процесс. В ряде случаев достигается эффект, равный тому, что наблюдается после иссечения множественных небольших опухолевых очагов. Тем не менее, после обработки этиловым спиртом неоплазия рецидивирует у половины пациентов на протяжении 2 лет. Причем образуются новые очаги преимущественно на отдаленном расстоянии от ранее пораженного сегмента.

Радиочастотная абляция

Метастатические опухоли подвергают радиочастотной термической деструкции. Это современная малоинвазивная терапевтическая методика, востребованная при злокачественных новообразованиях в паренхиме, но только при условии, что рядом не находятся крупные кровеносные сосуды и желчные протоки. Термодеструкция может быть применена не только в случае первого обнаружения опухоли, но и при ее дальнейшем рецидивировании.

Электроды размещают прямо возле патологического очага. Генерируемые ими радиочастотные колебания локально повышают температуру генетически измененных тканей, вызывая их разрушение. Абляция, назначенная пациентам с противопоказаниями к резекции, нередко позволяет добиться продолжительной ремиссии.

ТАЭ и ТАХЭ

ТАЭ — транскатетерная артериальная эмболизация, ТАХЭ — трансартериальная химиоэмболизация. В первом случае в ходе хирургического вмешательства перекрываются сосуды, по которым в новообразование поступают питательные вещества. Во втором — выполняется избирательное введение через катетер мелких эмболических частиц, покрытых химиотерапевтическими средствами. Проникнув в опухоль, они значительно ограничивают ее кровоснабжение.

Проведение трансартериальной химиоэмболизации нередко является единственным доступным вариантом продлить жизнь больных, которым не подходят другие лечебные методики. Если размеры неоплазии большие, то у 1 из 5 пациентов возникают постоперационные осложнения в виде лихорадочного состояния, тошноты, болезненности в зоне печени.

Химио- и иммунотерапия

В отличие от опухолей других локализаций при печеночном раке химиопрепараты не столь эффективны. Пациенту назначается только один препарат, так как выяснилось, что их сочетание не отличается более высокой эффективностью. Должный клинический ответ регистрируется лишь у 1 больного из 5 и только на определенное время.

Неоперабельное новообразование лечится Доксорубицином и иммуномодуляторами с активным компонентом альфа-интерфероном. Последствием применения такой комбинации может стать снижение способности костного мозга биосинтезировать клетки крови. Однако она действительно работает. Удается уменьшить размеры неоплазии до подходящих для хирургического удаления, продлив тем самым человеку жизнь.

Радиотерапия

Это распространенная методика противоопухолевого лечения, в основе которой лежит воздействие на патологический очаг ионизирующим излучением. Морфологическая структура и локализация злокачественного новообразования на эффективности радиотерапии не отражаются. Она используется как единственный метод терапии и в комбинации с химиопрепаратами, хирургическими вмешательствами. Радиотерапия бывает следующих видов:

• дистанционной;

• близкофокусной;

• аппликационной;

• внутритканевой;

• внутриполостной.

После облучения повреждается генетический материал клеток, способных активно делиться и обеспечивать рост опухоли.

Прогноз рака печени

Ни одно из злокачественных новообразований, локализованных в других органах, не выявляется настолько поздно, как данная опухоль. Основные причины:

• отсутствие онкологической настороженности;

• длительное бессимптомное течение;

• возникновение на фоне уже давно существующих нераковых печеночных патологий;

• достаточно длительное обследование.

Все это объясняет позднее обращение за медицинской помощью. Во многих случаях выполнение радикальных операций уже невозможно. Опухоль нерезектабельна, проросла сквозь магистральные сосуды. Поэтому нельзя сохранить необходимый для обеспечения нормальной жизнедеятельности приток и отток крови. В таких случаях остается жить всего несколько месяцев. Неблагополучен исход и при метастазах из других органов.

Проведение резекции (удаление части) органа при первичной опухоли определяет более благоприятный прогноз за счет внедрения новых технологий и совершенствования оперативных методик. Но только относительно других видов рака. Согласно данным статистики, 5 лет и более живет только один прооперированный пациент из пяти.

Профилактика рака печени

Благодаря уникальности печени, ее большому потенциалу и высокой способности к восстановлению после повреждений организм ежедневно избавляется от огромного количества эндотоксинов и поступающих извне вредных веществ. Но есть и обратная сторона своевременной и хорошей регенерации. Печень очень часто начинает сигнализировать о сбоях при уже произошедших необратимых изменениях. Поэтому так важно регулярно обследоваться с профилактическими целями до появления тревожной симптоматики злокачественного процесса. Лучшими превентивными мерами гепатологи и онкологи также считают:

• исключение алкогольных напитков из своей жизни или хотя бы максимальное ограничение их количества;

• отказ от курения, так как никотин с ядовитыми табачными смолами являются сильнейшими канцерогенами;

• проведение профилактических прививок от гепатита В, которые возможны в любом возрасте в соответствии с определенной врачом схемой иммунизации;

• сбалансированное, правильное питание, отказ от жирной жареной пищи;

• профилактика заражения гепатитом С — безопасный секс, лечение наркотической зависимости, обращение за медицинскими и косметологическими процедурами только в сертифицированные учреждения.

Пациенты с хроническими печеночными патологиями, в том числе передающимися по наследству, должны проходить обследование по составленному гепатологом графику. Они должны соблюдать все врачебные рекомендации касательно приема лекарственных препаратов и диетического питания, чтобы не допустить прогрессирования заболевания.