Рак гортани

Рак гортани — злокачественное новообразование, которое образуется из клеток ее слизистой оболочки. Чаще всего его обнаруживают в складочном отделе, то есть в области голосовых связок. Большей частью пациентов (80–95 %) являются мужчины в возрасте до 60 лет, особенно курящие, работающие на вредных химических производствах. У женщин онкопроцессы в гортани диагностируются в более позднем возрасте — 75–80 лет. Частые симптомы — изменение голоса, проблемы с глотанием, боль в горле. Заболевание требует сложного лечения, однако на ранних стадиях прогноз благоприятный.

Причины рака гортани

Основная причина развития заболевания — это перерождение клеток тканей гортани. Провоцирующие факторы:

1. Курение, алкоголизм — подавляющее количество пациентов имеют длительный стаж курения, выкуривают не меньше пачки сигарет в день, страдают от алкогольной зависимости.

2. Работа на вредных химических производствах, с удобрениями, фосфорорганическими гербицидами и инсектицидами, в запыленном помещении.

3. Вдыхание воздуха, загрязненного парами бензола, фенола, смол, продуктов сжигания и переработки нефти.

4. Хронический ларингит.

5. Иммунодефициты различного генеза — ВИЧ, у пациентов, которые принимают иммуносупрессоры. Риск развития рака гортани в этом случае увеличивается в 2–3 раза.

6. Недостаток витаминов группы В и А, нарушение рациона, дефицит питательных веществ.

7. Доброкачественные новообразования в гортани — папилломы, фибромы на широком основании.

8. Ороговение, уплотнение и гиперплазия тканей слизистых оболочек ротовой полости.

9. Хронические воспалительные процессы.

Наиболее опасными факторами, способствующими мутации клеток, являются действие продуктов горения табака и алкоголизм. Кроме того, в таких случаях рак гортани может сочетаться со злокачественными образованиями языка, щек.

Симптомы

Основная симптоматика зависит от места расположения опухоли, ее размеров, наличия метастазов, индивидуальных особенностей пациента.

Патогенез рака гортани

Теорий происхождения рака множество — от наследственности до вирусов, действия факторов окружающей среды. В настоящее время выявлены гены-индукторы, которые способствуют перерождению здоровых клеток, и гены-супрессоры, подавляющие патогенные образования.

Также были выявлены вирусы, провоцирующие развитие опухолевых заболеваний — например, онкогенные штаммы папилломавируса. У женщин они в подавляющем большинстве случаев являются причиной рака шейки матки, у мужчин те же штаммы вызывают онкологические процессы в гортани, на языке.

Поломки в генетическом материале клетки происходят и под воздействием внешних факторов. К таким относятся алкоголизм и курение, действие радиации, химикатов, фосфорорганических веществ. В результате нарушается естественный рост и отмирание клеток, мутировавшие клетки образуют опухоль, проникают через базальные мембраны эпителия и мигрируют по организму. Иммунная система не может их распознать. Как итог, появляются вторичные опухоли в различных органах и системах организма.

Классификация рака гортани

По месту локализации опухоли выделяют рак верхнего, среднего и нижнего отдела гортани. По гистологической классификации известны следующие типы:

• плоскоклеточный;

• железистый;

• базалиома;

• прочие — 1 % от всех выявленных случаев.

Для оценки опухоли применяется международная классификация TNM.

Кроме того, для оценки состояния пациента учитывается поражение близлежащих лимфатических узлов, наличие вторичных опухолей. Дополнительные критерии при постановке диагноза:

• Nx–N0 — лимфоузлы не затронуты либо информации для оценки их состояния недостаточно;

• N1 — поражен либо 1 лимфоузел, либо несколько, но опухоль имеет размеры до 30 мм;

• N2 — поражено несколько лимфоузлов, либо один, но опухоль имеет размеры более 30 мм;

• Мх–М0 — отдаленные вторичные новообразования не обнаружены, недостаточно информации для оценки ситуации;

• М1 — обнаружены вторичные метастазы, если выявлены вторичные опухоли, то проводится их исследование, определение размеров и степени инвазии, указывается место расположения и пораженный орган.

Стадии развития

Выделяют 4 основные стадии заболевания. На третьей добавлены еще две подстадии, на четвертой — 4 подстадии.

Осложнения

Врачи выделяют два типа осложнений:

• местные, которые возникают по месту локализации опухоли;

• общие — результат действия опухоли, ее метастазов на весь организм.

Местные осложнения:

1. Отмирание тканей опухоли, инфицирование патогенной флорой. Сопровождается кашлем, неприятным запахом изо рта. Пациент может откашливать кусочки отмерших тканей, может повыситься температура.

2. Кровь в мокроте, кровотечение из горла — возникает при кашле, мокроты с примесями выделяется немного. Сильные кровотечения возможны только при запущенном раке, в этом случае требуется экстренная госпитализация.

3. Нарушение дыхания, удушье — на начальных стадиях появляется одышка при движении, в покое. На более поздних этапах опухоль увеличивается в размерах, может перекрыть дыхательные пути. Иногда диагноз устанавливается уже после проведенной трахеотомии. Нарушение дыхания — это тяжелое осложнение, которое требует немедленной госпитализации пациента.

К общим осложнениям относят интоксикацию, истощение на фоне основного заболевания, метастазирования. Вторичные опухоли возникают, как правило, в легких. Кроме того, на фоне заболевания нарушается работа почек, мочевыводящей системы, печени.

Диагностика рака гортани

Первая симптоматика появляется рано — возникает осиплость голоса, боль в горле. Пациенты зачастую длительно лечат ларингиты, обращаются к ЛОРу достаточно поздно. Если кашель и ларингит у курящего пациента не проходит в течение 2–3 недель, нужно обращаться к врачу, особенно при наличии ощущения кома в горле, который не сопровождается признаками отита, ОРЗ или ОРВИ.

На первом этапе пациента осматривает отоларинголог, далее по показаниям направляет к онкологу. Во время диагностики следует исключить туберкулез, папилломатоз, наличие доброкачественной опухоли.

Диагностика рака гортани включает в себя несколько этапов:

1. Опрос — пациент рассказывает о своих жалобах, наличии хронических заболеваний дыхательных путей, вредных привычках. Если он уже проходил какие-либо обследования, то результаты нужно взять с собой на прием.

2. Осмотр — в первую очередь проводится ларингоскопия. Это осмотр гортани при помощи специальных зеркал или гибкого эндоскопа. Врач ощупывает шею, региональные лимфатические узлы.

3. Биопсия — проводится амбулаторно под местным обезболиванием. Показанием является выявленное новообразование. Если под местным обезболиванием не удаляется сделать забор биоматериала, то пациента госпитализируют и все манипуляции проводятся под общим наркозом. Для исследования лимфоузлов их пунктируют под контролем УЗИ.

Полученный биоматериал отправляют на гистологическое исследование. Его исследуют под микроскопом, по результатам врач выбирает метод лечения пациента. Если в результате гистологического обследования рак не выявлен, а симптоматика указывает именно на карциному, то пациенту предложат диагностическую операцию.

Дополнительные виды обследования:

• общеклинические анализы крови, мочи;

• исследование голосовой функции — для оценки состояния голосовых связок, качества расширения голосовой щели;

• стробоскопия — один из видов ларингоскопии, которая проводится при помощи прерывистого света;

• электроглоттография — для оценки подвижности глотки, нервной проводимости тканей гортани, связок;

• УЗИ шеи, органов брюшины;

• контрастное исследование пищевода с барием;

• КТ, МРТ шеи, легких — для исключения метастазирования, оценки текущего состояния пациента, контроля лечения;

• ПЭТ-КТ — показана на поздних стадиях заболевания для выявления отдаленных метастазов.

Объем обследования зависит от предполагаемого диагноза, симптоматики и возраста пациента и определяется индивидуально.

Лечение рака гортани

Методы лечения пациента зависят от стадии заболевания, подбираются индивидуально. Как правило, проводится хирургическое удаление опухоли, дополнительно показаны химио- и радиотерапия. Последовательность процедур также зависит от стадии заболевания, наличия метастазов.

Виды лечения, количество сеансов и их последовательность, препараты, которые будут использованы, определяет консилиум из трех специалистов: хирурга, радиотерапевта и специалиста по химиотерапии. Пациенту предлагают варианты лечения, предупреждают о возможных проблемах с голосом.

Оперативное лечение

На начальных стадиях заболевания проводится облучение опухоли. Это позволяет уменьшить ее размеры. Далее (не позднее, чем через 2 недели после последнего сеанса) проводят операцию. На первой, второй стадии показаны органосохраняющие операции. Они проводятся эндоскопическими методами, без разрезов на шее.

Виды операций при раке гортани на ранних стадиях:

1. Лазерная резекция (эндоскопическая, частичная открытая) — позволяет удалить опухоль, при этом голос сохраняется.

2. Гемиларингэктомия — удаление части гортани. Проводится при локализации опухоли в средней части органа, поражении голосовой складки. Сопровождается трахеотомией, наложением ларингостомы.

Дополнительно назначается несколько сеансов радиотерапии. При метастазировании одновременно облучаются и вторичные опухоли. Радиотерапия не проводится, если новообразование проросло в пищевод, крупные кровеносные сосуды, обнаружено множество отдаленных метастазов.

На поздних стадиях проводят полное удаление опухоли, близлежащих региональных лимфатических узлов — операцию Крайля. При этом врач убирает над- и подъязычные, шейные и надключичные лимфоузлы с одной стороны. Одновременно проводится резекция подчелюстной слюнной железы, мышечных структур и внутренней яремной вены. Современные технологии позволяют провести максимально щадящую резекцию. Тотальные операции проводятся только в том случае, если новообразование можно удалить полностью.

Лучевая терапия

Радиотерапия применяется на всех стадиях лечения рака гортани. На начальных ее назначают превентивно для уменьшения размеров опухоли. Процедуры проводят до 5 раз в неделю, затем делают перерыв.

Длительность терапии — 3–7 недель. Этого может оказаться достаточно для купирования первичного очага. Радиотерапия на начальных стадиях рака гортани позволяет отказаться от хирургического вмешательства, сохранить речевую функцию. Общая доза облучения рассчитывается индивидуально.

При расчетах учитывается:

• объем новообразования на момент постановки диагноза, начала сеансов лучевой терапии;

• место локализации карциномы;

• наличие инвазии в соседние органы.

При 2–4 стадиях рака лучевая терапия показана при подготовке к операции. Облучение позволяет уменьшить размер опухоли даже у неоперабельных на момент постановки диагноза видов рака, сделав их операбельными. Основные виды лучевой терапии представлены в таблице.

Перед началом радиотерапии проводится ее симуляция, определяют место на гортани, куда будет направлено воздействие. Длительность 1 сеанса облучения — до 2 часов, дискомфорт, боли отсутствуют.

Побочные эффекты развиваются уже после курса лечения. Это могут быть стоматиты, боль в горле и проблемы со вкусовым восприятием. Но в целом лучевая терапия при раке гортани считается относительно безопасным методом лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке гортани не применяется самостоятельно. Она может дополнять лечение на поздних стадиях, назначается при отказе от операции или облучения.

Цели химиотерапии:

• уменьшение размеров опухоли при подготовке к операции;

• подавление оставшихся раковых клеток после удаления опухоли;

• неоперабельный рак совместно с лучевой терапией;

• облегчение состояния пациента на терминальной стадии.

Реконструкция гортани

Операция проводится планово, но только в том случае, если пациент прошел полное лечение, находится в длительной ремиссии, новых опухолей, метастазов не обнаруживается. В этом случае назначается хирургическая реконструкция гортани, связочного аппарата. В ходе операции восстанавливают ее разделительную функцию, что предупреждает попадание кусочков пищи в трахею и легкие.

Реабилитация

Реабилитация при раке гортани — это обучение, восстановление речи. Ее задачи:

• восстановление работоспособности;

• возвращение пациента к нормальной жизни, социальной активности.

После тотального удаления гортани нос и рот не будут участвовать в дыхании, таким пациентам устанавливается трахеостома. Для восстановления голоса показана установка протезов, работа с фониатром. После химиотерапии, облучения, хирургического вмешательства возможны проблемы с глотанием. Некоторым пациентам требуется расширение просвета горла, в тяжелых случаях — организация гастростомы.

Способы восстановить голос:

1. Пищеводный голос — в этом случае воздух заглатывается, после чего воспроизводятся звуки. Для этого хирург создает псевдоголосовую щель в пищеводе, пациент учится ее произвольно смыкать и размыкать. Это сложная методика, требуется помощь логопеда. Не всегда удается достичь членораздельной речи даже при удачно выполненной операции на пищеводе.

2. Электрогортань — это электронное устройство, которое прикладывают к шее. Датчики считывают колебания мышц шеи, преобразовывают их в голосовое сообщение. Минус такого устройства — речь становится «механической».

3. Установка протеза — аппарат устанавливается в трахеопищеводную стенку во время оперативного вмешательства или после него. Длительность работы — до 12 месяцев, затем его меняют. Процедура проводится амбулаторно на приеме у отоларинголога. Пациентов также обучают правильно заглатывать воздух, воспроизводить звуки.

После радиотерапии показаны тепловые и водные процедуры. С пациентом занимаются врачи разных специальностей, консультируют родственников и близких. Кроме того, для обработки горла назначается медикаментозная терапия. Это помогает избавиться от боли, сухости в горле, инфекций, нарушений сна.

После лечения онкопроцесса пациент должен приходить на осмотр к врачу каждые 3 месяца в первый год, 2–3 раза — во второй год ремиссии, 1–2 раза в год в третий и последующие годы. А если возникли какие-либо жалобы, следует срочно обратиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Питание при раке гортани

Основная задача при организации питания для пациентов с таким диагнозом — обеспечить достаточное количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов, не допуская при этом раздражения тканей, слизистой оболочки горла. Поэтому пища только теплая, горячие, холодные блюда под запретом.

Питание дробное — до 8 приемов в день маленькими порциями. Блюда выбирают таким образом, чтобы они не раздражали носоглотку, вся пища подается в протертом, максимально измельченном состоянии. Рекомендации распространяются на всех пациентов вне зависимости от метода лечения.

Разрешенные продукты:

• первые блюда на нежирном бульоне, протертые;

• каши — мягкие, слизистые, протертые, крупа любая;

• хлеб или булочки размачивать в воде, соке или компоте;

• овощи — свежие, тушеные, запеченные (исключение составляют капуста, лук, чеснок, томаты, редька в свежем виде);

• фрукты — лучше всего запеченные и протертые, можно сырые, но также в виде пюре, запрещено употреблять кислые, вяжущие фрукты и соки из них;

• мясо — любое, главное, поменьше жира, блюда должны быть приготовлены методом отваривания, на пару, измельченные и протертые;

• рыба — лучше морская, так как в речной слишком много костей, пациент должен употреблять ее в отварном виде, разрешаются паровые котлеты, кожа и кости должны быть удалены;

• молочные продукты — любые, за исключением кислого творога и простокваши;

• напитки — соки, компоты, кисели, взвары из сладких фруктов, травяные и традиционные чаи.

Кофе, алкоголь, газированные напитки – под категорическим запретом. Также следует исключить жирные, тяжелые, острые, маринованные блюда, любые консервы, каши из цельного зерна, сладости, торты и булки. Кроме того, не нужно предлагать пациенту с раком гортани колбасы, фаст-фуд и полуфабрикаты, макаронные изделия.

В реабилитационном периоде после заживления операционных ран, радиотерапии рацион постепенно расширяется. Объем порции увеличивается, количество приемов пищи сокращается до 4–5 раз в день. Перечень запрещенных продуктов не изменяется.

Особенности питания в этот период:

• максимально снизить количество соли в рационе;

• консистенция блюд зависит от возможностей жевательного аппарата, состояния горла.

Если возникает дефицит питательных веществ, то в рацион добавляют высококалорийные продукты. Это сливки, масло, жирные сорта рыбы, молочнокислые продукты. В этом случае рацион может дополняться парентеральным питанием. Оно должно быть высокобелковым. Меню разрабатывается индивидуально. Учитываются такие факторы, как масса тела больного, вид лечения, которое он проходит, объем еды, который он может употреблять самостоятельно.

Особенности питания и ухода за ротовой полостью во время лучевой терапии

Основной побочный эффект лучевой терапии при раке гортани — это сухость слизистых оболочек, першение в горле, во рту могут появляться язвочки. Питание во время сеансов облучения должно быть щадящим, дробным. Все блюда следует измельчать до состояния пюре, они не должны раздражать слизистые оболочки горла.

Для облегчения тошноты рекомендуется употреблять чай с мятой, ромашкой. Для исключения сухости во рту и носоглотке закапывают в носовые проходы облепиховое, персиковое или любое другое растительное масло, рассасывают его в ротовой полости.

Радиоактивное облучение провоцирует появление язв, грибковых заболеваний на слизистых оболочках рта. Поэтому особое внимание необходимо уделять гигиене. Рот следует ополаскивать после каждого приема пищи. Для этого используют отвары лекарственных трав, соды, 3 % раствор перекиси водорода, который дополнительно разведен водой.

Перед началом лучевой терапии следует пройти обследование у стоматолога, профессиональную чистку зубов, их лечение. Щетки подбирают с мягкой щетиной, зубные пасты должны быть без крупных частичек абразива, резкого ментолового вкуса.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии заболевания. Если онкопроцесс выявлен на ранней стадии (I или II), то в течение 5 лет после лечения выживаемость составляет 75–90 % пациентов. На третьей количество пациентов, проживших 5 лет без рецидивов, составляет в среднем 65 %, на четвертой с отдаленными метастазами — 20–30 %.

Предупредить развитие онкопроцессов в гортани поможет устранение провоцирующих факторов, вызывающих мутации клеток:

1. Исключить курение, употребление крепких спиртных напитков.

2. Избегать пребывания на вредных производствах. Если это невозможно, то пользуйтесь средствами индивидуальной защиты — противогазами, респираторами.

3. При длительном першении, осиплости голоса обращаться к отоларингологу.

4. При хронических заболеваниях носоглотки регулярно проходить профилактический осмотр у ЛОР-врача.

5. Вести здоровый образ жизни, придерживаться принципов правильного питания.

6. Своевременно лечить все выявленные предраковые состояния.

Рак гортани не является приговором. Если у вас длительный ларингит, ощущение комка в горле, то обратитесь к врачу и пройдите комплексное обследование. Если же вы бросите курить, то устраните основную причину мутации клеток слизистой оболочки носоглотки. Если в семейном анамнезе присутствуют случаи рака гортани, следует приходить на прием к отоларингологу 1–2 раза в год.