Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, или злокачественная лимфогранулема) — онкологическое заболевание крови, для которого характерно поражение одной или нескольких групп лимфоузлов. Патология может протекать с вовлечением лимфатических узлов брюшной полости, средостения или забрюшинного пространства.

При лимфоме Ходжкина в зрелых В-лимфоцитах образуются опухолевые клетки, которые в первую очередь поражают отдельную группу лимфатических узлов, постепенно разносясь с кровотоком по другим внутренним органам и тканям. Для лимфомы Ходжкина характерен медленный прогресс, но в случае агрессивного течения заболевания и при отсутствии своевременного лечения повышается риск полиорганной недостаточности и летального исхода.

Общая информация о заболевании

Лимфома относится к группе злокачественных новообразований, которые формируются на основании лимфоцитов и клеток иммунной системы. Наиболее характерным проявлением опухоли считается беспричинное увеличение лимфоузлов на 1–2 см, не вызывающее боли и дискомфорта, выявляемое при прощупывании или заметное внешне.

Лимфогранулематоз — злокачественное заболевание, сопровождающееся патологическим разрастанием лимфоидных тканей и образованием гранулем, в которых выявляются клетки Березовского-Штернберга. Это локализованная или диссеминированная пролиферация клеток лимфоретикулярной системы, при которой наблюдается поражение лимфатических узлов, печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта или костного мозга.

Лимфома Ходжкина, как и другие онкологические болезни, склонна к метастазированию с током лимфы или крови. Но по показателям объемов и скорости распространения злокачественных отсевов она заметно превосходит другие разновидности рака.

Злокачественное заболевание сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, повышенной потливостью в ночное время суток, кожным зудом, снижением веса, гепатомегалией или спленомегалией.

Лимфома Ходжкина считается малораспространенной онкологической болезнью. Согласно медицинской статистике, она встречается не чаще, чем в 2,2 случаев на 100 000 человек. Чаще всего опухоль обнаруживается у молодых людей в возрасте 15–35 лет, а также пожилых после 60–65 лет.

Для диагностики лимфогранулематоза необходимо обратиться к онкологу или онкогематологу. Диагноз ставится исключительно на основании гистологии образца злокачественной опухоли, взятого при биопсии пораженного лимфоузла. Терапия лимфомы Ходжкина подразумевает проведение курса химиотерапии, который может дополняться лучевой терапией, приемом конъюгат антитело-лекарственных препаратов или другими видами лечения. Заболевание имеет благоприятный прогноз. При своевременно начатой терапии в 98 % случаев удается достичь излечения, рецидивы наблюдаются в крайне редких случаях.

Причины заболевания

Развитие лимфомы Ходжкина чаще всего связывают с ДНК-нарушениями в организме человека. Механизм формирования злокачественных новообразований досконально изучен медициной, но точная причины лимфогранулематоза не установлена. Выявлены факторы, повышающие риск развития этого заболевания:

• вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса 4-го типа), вызывающий развитие инфекционного мононуклеоза, сопровождаемого повышением температуры тела, изменением состава крови, поражением лимфоузлов, селезенки, печени;

• ослабление иммунной системы длительным приемом лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ВИЧ, аутоиммунных болезней и средств против отторжения трансплантатов;

• аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся атакой иммунной системы на собственные клетки организма — псориаз, ревматоидный артрит, целиакия, сахарный диабет первого типа, системная красная волчанка;

• наследственная предрасположенность — установлено, что риск развития лимфомы Ходжкина заметно повышается у братьев и сестер пациента с этой болезнью;

• проведение химиотерапии, лучевой терапии, воздействие на организм агрессивных химических веществ;

• наличие ВИЧ, герпесвируса 6-го типа или туберкулеза;

• несовместимость лимфоцитов беременной женщины с лимфоцитами плода, вызывающая лимфому врожденного типа;

• продолжительное употребление иммунодепрессантов.

Именно эти провоцирующие триггеры влияют на состояние лимфоцитов, вызывая их атипичное перерождение, сбои в созревании, вызывающие нарушения их строения и функциональности.

Источником лимфомы Ходжкина становится один лимфатический узел. С дальнейшим прогрессированием онкологического процесса атипичные клетки разносятся по остальным лимфоузлам и жизненно важным органам с кровотоком или лимфой, вызывая формирование метастазов и опухолевых очагов.

Классификация лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз делится на несколько разновидностей, каждая из которых имеет свою специфику развития и нуждается в особом подходе к лечению:

• нодулярный склероз — образование кольцевидного слоя рубцовых тканей в пораженном узле с одновременным разрушением его определенных участков;

• смешанно-клеточная лимфома — сопровождается увеличенной численностью клеток Березовского и обилием всех типов лимфоцитов;

• лимфоидное преобладание — характеризуется быстрым увеличением численности лимфоцитов с периодическим обнаружением клеток Березовского;

• лимфоидное истощение — сопровождается преобладанием соединительных тканей над лимфатическими.

В 90 % случаев диагностируется классическая лимфома, в остальных — нодулярный склероз с лимфоидным преобладанием.

В зависимости от объемности поражений:

• изолированная (локальная) — при поражении одной группы лимфоузлов;

• генерализованная — при злокачественном поражении печени, почек, легких, органов пищеварительной системы, селезенки.

В зависимости от локализации опухолевых очагов:

• периферическая;

• кожная;

• костная;

• легочная;

• медиастинальная;

• желудочно-кишечная;

• абдоминальная.

По скорости развития патологического процесса:

• острая — от момента дебюта до терминального состояния проходит до 3–6 месяцев;

• хроническая –– характеризуется чередованием стадий обострений и ремиссий с продолжительным развитием симптоматики.

Нодулярный склероз считается наиболее распространенным и в большинстве случаев диагностируется у пациентов подросткового и молодого возраста. Чаще всего заболевание дебютирует с поражения лимфатических узлов груди или шеи.

Смешанно-клеточная лимфома характерна для ВИЧ-инфицированных, пациентов детского и пожилого возраста. При данном типе злокачественной болезни может поражаться лимфоузел в любой части тела, но в большинстве случаев — в его верхней половине.

Случаи злокачественной лимфомы с лимфоидным истощением диагностируются редко, опухолевые клетки обычно локализуются в верхней части туловища, в одном определенном лимфоузле.

Лимфоидное преобладание характерно для ВИЧ-инфицированных и пожилых пациентов. Заболевание протекает с поражением лимфоузлов живота, печени, селезенки и костного мозга. Этот вид лимфомы Ходжкина считается наиболее агрессивным — он отличается быстрым ростом и высокой устойчивостью к терапии.

Стадии лимфомы Ходжкина

Согласно клинической классификации Ann Arbor (модификация Cotswold), развитие лимфомы состоит из четырех стадий.

• I — на первом этапе злокачественный процесс распространяется на одну группу лимфоузлов с одной стороны туловища;

• II — заболевание распространяется на два или несколько узлов в верхней или нижней части туловища;

• III — злокачественное поражение затрагивает лимфатические узлы с двух сторон от диафрагмы;

• IV — на четвертой стадии наблюдается множественное вовлечение не только лимфатических узлов, но и тканей легких, сердца, печени, костного мозга, почек.

При определении стадии злокачественного новообразования добавляются буквы «А» и «В». В первом случае речь идет об отсутствии системной В-симптоматики, во втором — о ее наличии.

Если к злокачественному новообразованию лимфоузлов с определенной стороны присоединяется симметричная опухоль, к обозначению стадии лимфомы Ходжкина добавляют «Е». Буква «Х» в диагнозе опухоли обозначает ее размер свыше 10 см.

Дополнительно при классификации лимфогранулематоза используется ECOG — шкала оценивания общего состояния онкологического больного:

• 0 — при этой степени рака общее самочувствие человека не изменяется, он не чувствует каких-либо отклонений;

• 1 — при первой степени выполнение любой физической работы становится для пациента затруднительным;

• 2 — вторая степень характеризуется повышенной утомляемостью и упадком сил, из-за которого человек не может буквально подняться с кровати, но сохраняет возможность самообслуживания;

• 3 — при данной степени лимфомы человек больше 12 часов в сутки находится в кровати, возможность к самообслуживанию практически отсутствует;

• 4 — четвертая степень злокачественного заболевания сопровождается полной неспособностью пациента встать с постели и обслуживать себя самостоятельно;

• пятой степенью считается гибель пациента.

Клинические проявления болезни

Симптомы лимфомы Ходжкина крайне неспецифичны и характерны для разных заболеваний. Именно поэтому самостоятельное выявление злокачественного процесса на его ранних стадиях затруднительно.

Чаще всего первым проявлением болезни становится увеличение размеров шейно-надключичных лимфатических узлов, которое не вызывает болей или ухудшения самочувствия. Значительно реже в роли первого очага поражения выступают лимфоузлы средостения. В большинстве случаев наличие опухоли выявляют случайно, при проведении УЗИ, флюорографии или другого диагностического обследования.

Распространенные проявления лимфомы Ходжкина:

• приступы кашля;

• одышка и нарушение глотания при поражении лимфоузлов в груди;

• синюшность и отечность лица, шеи, рук;

• кратковременное повышение температуры тела не менее трех суток подряд без признаков воспалительного процесса;

• озноб и повышенная потливость;

• обильное ночное потоотделение, вынуждающее менять белье;

• кожный зуд — как локальный, в области увеличенных лимфоузлов, так и всего тела;

• боли в пораженном лимфатическом узле после приема алкоголя;

• увеличение размера пораженного лимфатического узла, заметное при прощупывании;

• плотность, подвижность и безболезненность лимфоузлов, отсутствие спаянности между собой, с кожными покровами и близлежащими тканями;

• боли в животе и отечность ног при поражении лимфоузлов в брюшной полости;

• потеря более 10 % веса на протяжении последних 6 месяцев;

• общая слабость, упадок сил и повышенная утомляемость;

• анемия, лейкопения и снижение уровня тромбоцитов в крови при злокачественном поражении костного мозга;

• язвенные дефекты желудочно-кишечного тракта с внутренними кровотечениями при поражении органов пищеварительной системы;

• дискомфорт в области правого подреберья, тошнота и ощущение тяжести при вовлечении в злокачественный процесс печени.

Лимфома Ходжкина, как и другие злокачественные новообразования, проникает практически во все внутренние органы с током крови или лимфы. Специфическая клиническая картина заболевания будет зависеть от того, какой именно внутренний орган вовлечен в патологический процесс.

Методы диагностики

При выявлении первых признаков лимфомы Ходжкина необходимо обратиться к онкологу или гематологу. Диагностика злокачественного заболевания состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра пациента, комплекса лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Основные диагностические мероприятия:

• сбор анамнеза и осмотр пациента — позволяет оценить размер и болезненность лимфатических узлов, выявить увеличение других внутренних органов, установить характер имеющихся жалоб и особенности семейного анамнеза;

• общеклинический анализ крови с выявлением атипичных клеток Березовского-Рид-Штернберга и СОЭ;

• общеклинический анализ мочи;

• исследование тканей костного мозга;

• анализ на уровень онкомаркеров;

• компьютерная томография тела для обнаружения увеличенных лимфоузлов и других органов;

• магнитно-резонансная томография тела для оценивания параметров и функциональности лимфоузлов и других органов;

• ультразвуковое исследование внутренних органов;

• биопсия пораженного узла с проведением гистологического исследования;

• сцинтиграфия или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) костей;

• рентгенография для выявления увеличенных лимфоузлов в груди и повреждений костных элементов;

• трепанобиопсия — назначается при классической форме лимфомы без вовлечения в злокачественный процесс костного мозга, представляет собой иммуногистохимическое исследование тканей костного мозга.

Единственный и наиболее точный способ подтвердить диагноз — биопсия и последующее иммуногистохимическое, а также гистологическое исследование тканей пораженного узла. Эта методика нацелена на выявление клеток Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга, определение формы онкологической болезни и оценку резистентности злокачественных клеток к используемым лекарственным препаратам и методам терапии.

Схема лечения

Современный подход к терапии лимфомы Ходжкина нацелен на возможность полного излечения от онкологического заболевания и возвращения к полноценной жизни. Лечение злокачественной опухоли комплексное и поэтапное, базирующееся на форме и стадии лимфогранулематоза.

Основные терапевтические методы:

1. Цикловая полихимиотерапия — основной метод лечения лимфогранулематоза, отличающийся высокой эффективностью. На начальных этапах болезни его вполне достаточно для полного выздоровления. Химиотерапевтические препараты при пероральном приеме или внутривенном введении активно проникают во все внутренние органы, уничтожая злокачественные клетки.

2. Лучевая терапия — целенаправленное уничтожение опухолевых клеток рентгеновскими лучами и протонами применяется на начальных стадиях лимфогранулематоза. Основной целью является уничтожение максимального количества опухолевых клеток в пораженном лимфатическом узле.

3. Комбинация химиотерапии и лучевой терапии — в первую очередь пациенту проводят вводную химиотерапию, после чего облучение исключительно пораженных лимфатических узлов, а затем и остальных лимфоузлов. Поддерживающая химиотерапия проводится на протяжении последующих 2–3 лет.

4. Таргетная терапия — распознавание опухоли и блокирование роста раковых клеток на молекулярном уровне. Она представляет собой точечное воздействие таргетных препаратов на злокачественные клетки.

5. Иммунотерапия рака — представляет собой комплекс методов искусственной стимуляции иммунной системы организма для борьбы со злокачественным новообразованием.

6. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — при трансплантации костного мозга проводится извлечение и заморозка собственных стволовых клеток крови пациента. После высокодозной химиотерапии и уничтожения злокачественных клеток осуществляется размораживание изъятых стволовых клеток и их возврат обратно в костный мозг.

Комплексный подход к терапии лимфогранулематоза позволяет уничтожить максимальное количество злокачественных клеток, достигая стойкой и продолжительной ремиссии, а во многих случаях и полного излечения. Схема лечения определяется врачебной комиссией в индивидуальном порядке и зависит от результатов инструментальных и клинико-лабораторных диагностических исследований.

При лимфоме Ходжкина не применяется классическое оперативное удаление злокачественной опухоли. Для этого заболевания характерно формирование множественных новообразований, и хирургическое удаление всех невозможно.

Возможные осложнения

После окончания курса терапии пациенту необходимо прохождение регулярных контрольных обследований. На протяжении первого года осмотры у онколога осуществляются каждые 3 месяца, после этого — раз в полгода. С пятого года обследование проводится раз в 12 месяцев.

Осложнения лимфомы Ходжкина зависят от пораженных внутренних органов:

• лимфатические узлы в груди или легких — одышка при физической активности и в состоянии покоя, затяжной кашель;

• лимфоузлы в брюшной полости — хроническая диарея, чувство тяжести, постоянные болевые ощущения в области живота или позвоночника;

• поражение костного мозга — болевые спазмы в суставах и костях, паралич.

Лимфогранулематоз сопровождается ослаблением иммунной системы, что делает организм уязвимым перед многочисленными вирусами и инфекциями. Это приводит к частым инфекционным осложнениям в мозговых оболочках, легких, желудочно-кишечном тракте.

Прогноз и профилактика

Лимфома Ходжкина имеет наиболее благоприятный прогноз среди всех онкологических заболеваний. При выявлении на ранних стадиях и своевременно начатой терапии в 80 % удается достичь стойкой и продолжительной ремиссии, а во многих случаях и полного выздоровления пациента. При этом благоприятный прогноз сохраняется даже для более тяжелых стадий лимфогранулематоза.

Залогом полного выздоровления при лимфогранулематозе считается строгое соблюдение схемы лечения и предписаний онколога или гематолога. Очень важно помнить о грамотной профилактике онкологического заболевания:

• отказ от физиотерапии;

• надежная защита от избыточного солнечного излучения;

• отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;

• изменение условий трудовой деятельности на легкие и безвредные.

Прогноз пятилетней выживаемости при лимфоме Ходжкина строится на обширности злокачественного поражения. При повреждении только одного лимфатического узла он равняется 91 %, двух лимфоузлов или соседних структур — 94 %, при распространении опухолевых клеток в печень, легкие и другие внутренние органы — 81 %.

При прогнозе онкологической болезни нужно учитывать наличие ухудшающих его факторов — принадлежность к мужскому полу, возраст более 45 лет, системные симптомы при дебюте лимфомы, пониженное количество лимфоцитов и гемоглобина, повышенный уровень лейкоцитов и высокая СОЭ. Но даже при значительной степени распространенности процесса сохраняются хорошие шансы на достижение продолжительной ремиссии, поэтому важно как можно быстрее начать лечение у специалистов.

Автор

Прокопова (Баулина) Анна Владимировна

маммолог-онколог, детский маммолог-онколог

Стаж 14 лет

+7 (495) 032-15-21