Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит — это воспалительное заболевание позвоночника, суставов, а также околосуставных тканей, протекающее в хронической форме. Провоцирует развитие анкилоза, то есть неподвижности суставов. Патологический процесс приводит к скованности позвоночного столба, что сопровождается заметным снижением качества повседневной жизни, болезненностью и затруднением передвижения. В основную группу риска входят мужчины 15–35 лет, у которых болезнь Бехтерева диагностируется в 5–7 раз чаще, чем у женщин. Отсутствие терапии или ее несвоевременность имеет печальные последствия, в числе которых полная неподвижность позвоночника и инвалидизация.

Общая информация

Болезнь Бехтерева известна со времен античной Греции. Первое литературное упоминание о ней относится к XVI столетию. Множество клинических описаний было сделано в XIX веке, но первыми официальными характеристиками патологии считаются записи врачей Владимира Бехтерева, Адольфа Штрюмпеля, Бернарда Коннора и Пьера Мари. Именно поэтому во многих источниках патология также носит название болезни Штрюмпеля или Мари.

Болезнь Бехтерева входит в категорию серонегативных спондилоартритов, то есть поражений позвоночных суставов воспалительного типа. При данной патологии затрагивается позвоночный столб, крестцово-подвздошные сочленения и крупные суставы бедер и колен. Патологический процесс зачастую распространяется и на ткани периферических суставов, места фиксации сухожилий, связок и суставных капсул.

Первичная внесуставная локализация патологического процесса во многих случаях дебютирует с поражения глазных яблок. В 20–50 % случаев патология протекает в форме ирита, кератита или конъюнктивита.

Болезнь Бехтерева называется анкилозирующей, то есть «обездвиживающей». Она представляет собой воспалительное поражение ревматоидного круга, постепенно захватывающее другие отделы, расположенные выше. Последствием заболевания становится неподвижность позвоночного столба с одновременным формированием горба (грудного кифоза). В более редких случаях патология дебютирует с аортита (воспалительного поражения стенок аорты) или же кардита (поражения сердца).

Уровень заболеваемости в разных странах мира составляет не более 0,5–2 % от общего числа населения. Чаще всего от данного заболевания страдают люди молодого возраста 15–35 лет, значительно реже болезнь встречается среди мужчин и женщин старше 45 лет. При этом у мужчин патология имеет более ранние и яркие проявления, чем у женщин, у которых заболевание протекает со смазанными и невыраженными клиническими признаками, а также полным отсутствием поражения крестцово-подвздошного сустава. Среди пациентов женского пола заболевание характеризуется медленным прогрессом, а позвоночник на протяжении длительного времени сохраняет свою подвижность и функциональность.

Одной из главных особенностей спондилоартрита является то, что непосредственный очаг воспаления расположен в местах фиксации сухожилий и связок к костному остову, а не в межпозвоночных суставах. Это приводит к стремительному нарушению функциональности мелких суставов, расположенных между позвонками, провоцируя постепенное ухудшение подвижности всего позвоночника. Со временем позвонки начинают срастаться между собой, что значительно усугубляет ситуацию.

Патологический процесс, протекающий в связочном аппарате, приводит к окостенению и потере гибкости. Заболевание считается системным и может поражать другие крупные суставы — плечевые, коленные, бедренные. В особо тяжелых случаях болезнь может затрагивать структуры сердца, легких, почек или глазных яблок.

Данное заболевание представляется трудным для ранней диагностики. Причины этого кроются в смазанной и слабо выраженной клинической картине, а также огромном разнообразии вариантов дебюта. На начальных стадиях патология может проявляться не только болевым синдромом в области нижней половины позвоночника, но и в виде артериита, воспалительных поражений глазных яблок и сухожилий. На ранних этапах развития заболевания сакроилеит, являющийся основным рентгенологическим критерием, в большинстве случаев отсутствует.

Схема терапии болезни Бехтерева определяется в индивидуальном порядке, в зависимости от ее стадии и степени тяжести. Она бывает как медикаментозной (консервативной), так и хирургической. Спондилоартрит может протекать на протяжении нескольких десятилетий, что позволяет корректировать состояние больного с помощью физиотерапии и лекарственных препаратов.

Механизм развития

Для определения патогенеза анкилозирующего спондилоартрита необходимо разобраться со строением позвоночного столба. Его подвижность и гибкость обеспечиваются эластичными межпозвонковыми дисками, расположенными непосредственно между позвонками. Для максимальной устойчивости позвоночника служат плотные и длинные связки, размещенные на его боковых, передней и задней поверхностях.

Каждый из позвонков имеет несколько отростков, два из которых расположены вверху, а два в нижней части. Подвижные и эластичные суставы скрепляют друг с другом отростки двух рядом расположенных позвонков.

При развитии анкилозирующего спондилоартрита в межпозвонковых дисках, связочных и суставных тканях активизируется воспалительный процесс, протекающий в хронической форме и провоцируемый повышенной агрессией иммунного ответа организма. При дальнейшем прогрессировании заболевания податливая соединительнотканная структура окостеневает и заменяется костными элементами. Результатом этого процесса становится потеря позвоночным столбом подвижности.

При активном прогрессе спондилоартрита агрессивная реакция иммунных клеток может быть направлена не только на структуры позвоночного столба, но и на другие крупные суставы, в большинстве случаев коленные и бедренные. В более редких случаях воспалительное поражение может распространяться на ткани сердца, легких, почек и мочевого пузыря.

Причины и провоцирующие факторы

Причины анкилозирующего спондилоартрита окончательно не установлены. Большинство исследователей склоняется к теории, согласно которой заболевание развивается на фоне неадекватной реакции иммунных клеток на связочные и суставные ткани. Главной причиной патологии называют генетическую предрасположенность. Она формируется исключительно у носителей HLA-В27 — антигена, провоцирующего изменения в состоянии и функциональности иммунитета. Благодаря его наличию иммунные клетки организма начинают атаковать суставные ткани и структуры как инфекционные агенты. Доказано, что HLA-B27 есть в организме всех пациентов, страдающих от болезни Бехтерева. Но при этом далеко не каждый носитель данного антигена болеет спондилоартритом.

В клинической практике болезнь Бехтерева входит в число мультифакторных заболеваний, то есть развивающихся по причине не только наследственной предрасположенности, но и воздействия определенных внешних факторов. Основные из них:

1. Изменение иммунного статуса — в роли триггера, способствующего активному развитию заболевания, может выступать колебание иммунного статуса. Оно становится частым последствием переохлаждения организма, инфекций, протекающих в острой или хронической форме.

2. Воспаления и гормональные нарушения — согласно одной из выдвигаемых гипотез, в роли триггерных факторов могут выступать гормональные сбои в организме и хронические воспалительные процессы, затрагивающие органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта.

3. Повреждения — в качестве дополнительных провоцирующих факторов выступают различные травмы позвоночного столба или таза.

4. Энтеробактерии — согласно гипотезе, штаммы рода Klebsiella, провоцирующие развитие артрита, могут стать триггером для болезни Бехтерева.

К дополнительным провоцирующим факторам относится масса новорожденного менее 3 кг, частые стрессовые ситуации и прогрессирующее течение синдрома беспокойных ног.

Формы и виды болезни

Анкилозирующий спондилоартрит классифицируется по различным критериям: локализации воспалительного процесса, особенностям поражения и степени тяжести болезни.

Формы в зависимости от пораженного органа или системы:

1. Центральная — сопровождается поражением позвоночного столба. Заболевание может протекать в двух формах: кифозной и ригидной. Первая характеризуется развитием кифоза грудного отдела позвоночника и гиперлордоза шейной зоны, вторая — сглаживанием поясничного и грудного позвоночного изгиба и резким выпрямлением спины с формированием позы «гордеца». При кифозном типе позвоночник прогибается вперед, в результате чего человек приобретает позу «просителя».

2. Ризомелическая — патологический процесс протекает с одновременными изменениями в плечевых и тазобедренных (корневых) суставах.

3. Скандинавская — начальные стадии заболевания протекают идентично ревматоидному артриту, но без разрушения и деформирования суставов. При данной форме патологический процесс затрагивает ткани мелких суставов кисти.

4. Периферическая — сопровождается поражением позвоночного столба и периферических суставов, чаще всего локтевых, коленных и голеностопных.

5. Висцеральная — согласно мнению некоторых исследователей, является отдельной формой спондилоартрита и сопровождается поражениями позвоночного столба, суставных тканей с одновременным распространением на другие внутренние органы. Чаще всего речь идет о почках, сердце, аорте, легких, глазных яблоках и органах мочевыделительной системы.

Стадии заболевания:

1. Ранняя — данная стадия спондилоартрита также называется нерентгенологической, так как она протекает с отсутствием каких-либо информативных рентгенологических признаков. На этом этапе отсутствуют нарушения в строении крестцово-подвздошных суставов и позвоночного столба. Но при этом МРТ на ранних этапах позволяет выявить наличие сакроилеита, являющегося достоверным признаком.

2. Развернутая — характеризуется достоверным сакроилеитом, устанавливаемым с помощью обзорной рентгенограммы костной системы. При этом синдесмофиты, свидетельствующие о кардинальных структурных изменениях позвоночного столба, отсутствуют.

В зависимости от функционального класса:

• I — у пациента в полной мере сохраняются способности к нормальной жизнедеятельности и самообслуживанию, занятиям профессиональной, досуговой и спортивной деятельностью;

• II — пациент обладает способностью обслуживать себя самостоятельно и сохраняет профессиональную активность, но не может заниматься непрофессиональными видами деятельности;

• III — пациент с этой формой заболевания сохраняет способность только к самостоятельному обслуживанию, занятия любыми видами профессиональных и непрофессиональных работ для него становятся недоступными;

• IV — наиболее тяжелая форма патологии, при которой у пациента отсутствуют какие-либо возможности к самостоятельному обслуживанию и занятиями любыми видами работ.

Для определения активности болезни Бехтерева используются индексы ASDAS и BASDAI. ASDAS строится на комбинации лабораторных анализов, подтверждающих наличие воспалительного процесса и оценки ощущений непосредственно самого больного. BASDAI — индекс, который базируется на отражении субъективных жалоб пациента при помощи самостоятельного заполнения специальной анкеты. За каждый ответ больной получает определенное количество очков, а их общая сумма позволяет дать оценку уровню активности анкилозирующего спондилоартрита.

Клинические проявления

Развитие болезни Бехтерева имеет постепенный характер. Многие больные подчеркивают, что в течение нескольких лет или месяцев перед проявлением патологии они страдали от повышенной сонливости, упадка сил, тревожности и раздражительности, незначительных болевых ощущений в области суставных и мышечных тканей. В большинстве случаев такие признаки имеют расплывчатый и слабовыраженный характер, поэтому пациенты не обращаются за консультацией к лечащему врачу.

Клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита чаще всего представлена болевым синдромом и скованностью в области поясницы с иррадиированием в область бедер, ягодиц и нижних конечностей. В большинстве случаев болевые ощущения становятся максимально интенсивными после полуночи. Симптоматика болезни Бехтерева зависит от ее стадии.

Ранняя стадия

В большинстве случаев начальные этапы анкилозирующего спондилоартрита протекают полностью бессимптомно или же со следующими проявлениями:

• снижение подвижности позвоночника в утреннее время суток, которое чаще всего исчезает через несколько часов;

• болевые ощущения в крестце, особенно беспокоящие по утрам или в состоянии покоя;

• повышенная сонливость, снижение активности и упадок сил;

• воспалительные поражения глаз, протекающие в хронической форме;

• расплывчатые боли в поясничном отделе позвоночника, не имеющие четкой локализации;

• усиление болевого спазма во время кашля, чихания или глубокого вдоха;

• дискомфорт при длительном сидении на ровной поверхности;

• снижение подвижности головы;

• чувство сдавленности и тяжести в груди;

• нарастающие боли в тазобедренных суставах;

• изменение походки с одновременным возникновением боли и стойкого дискомфорта в пятках.

Во многих случаях спондилоартрит дебютирует как ревматоидный артрит и сопровождается характерной клинической картиной — болевыми ощущениями в области мелких кистевых суставов, поражениями глаз или сердца. Также болезнь Бехтерева может протекать без выраженных симптомов и диагностироваться случайно, во время рентгена.

Во многих случаях первым клинически значимым признаком заболевания становится воспалительное поражение суставных тканей крестца — сакроилеит. Оно характеризуется болями в ягодицах, которые могут отдавать в пах и бедра. Зачастую сакроилеит ошибочно путают с грыжей межпозвонковых дисков, воспалением седалищного нерва или радикулитом.

Развернутая стадия

При развернутой стадии анкилозирующий спондилоартрит приобретает более яркие и выраженные клинические признаки:

• болевой синдром в позвоночнике и бедрах, который особенно усиливается в состоянии покоя;

• постепенное снижение подвижности в области поясницы;

• скованность суставов, которая уменьшается после горячего душа, ванны или умеренного физического труда;

• усиление симптоматики после продолжительного отдыха;

• затруднение дыхания;

• снижение гибкости и податливости позвоночника, из-за которого человек теряет способность наклоняться вперед;

• воспалительные поражения радужной оболочки с ее покраснением и болями.

На развернутой стадии заболевания в патологический процесс могут вовлекаться верхние отделы позвоночного столба, а также область грудной клетки.

К проявлениям заболевания также относятся приступы головокружения, шум в ушах, умеренная боль в паху и наружной части бедер, искривление позвоночника и приобретение сутулой осанки.

Постепенно болевой синдром распространяется на верхние отделы позвоночного столба, провоцируя сглаживание его физиологических изгибов. Это приводит к формированию ярко выраженной сутулости и постоянному мышечному напряжению спины из-за воспалительного поражения межпозвоночных суставов.

Поздняя стадия

При дальнейшем прогрессировании анкилозирующего спондилоартрита развивается максимальная ограниченность позвоночника, из-за чего туловище теряет нормальную подвижность.

В некоторых случаях патологический процесс может сопровождаться повышением температуры тела, которая особенно беспокоит по вечерам, беспричинной потерей веса, повышенной утомляемостью, ограниченностью глубокого вдоха.

Глубокие вдохи, чихание или кашель сопровождаются болевыми ощущениями. Человек замечает, что ему трудно поворачивать голову. При этом умеренные физические нагрузки способствуют уменьшению спазмов, в то время как интенсивный физический труд заметно усиливает боль.

Поздняя стадия патологического процесса сопровождается срастанием позвонков и окостенением межпозвонковых дисков. Такие структурные изменения можно увидеть с помощью рентгенограммы. Они характеризуются медленным развитием, занимающим до нескольких лет.

Отсутствие грамотного лечения или же его несвоевременность могут привести к полному обездвиживанию позвоночного столба, для которого характерна так называемая поза «просителя» с сутулой спиной и наклоненной головой. В результате дальнейшего прогресса человек становится инвалидом.

Диагностические мероприятия

При появлении первых клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита необходимо обратиться к терапевту, неврологу или ортопеду. Диагностика болезни Бехтерева проводится комплексно — на основе результатов визуального осмотра, сбора жалоб пациента и изучения истории его болезни.

При опросе пациента врач учитывает жалобы на тяжесть в грудной клетке, онемение в конечностях, приступы головокружения, болевые ощущения в позвоночнике, возникающие в состоянии покоя или во время движений. При этом учитывается их интенсивность, конкретное место локализации, время и длительность проявления.

При сборе анамнеза врач обращает особое внимание на провоцирующие факторы, предшествующие первым проявлениям заболевания, периодичность и длительность обострения и ремиссий, условия работы, особенности быта и уровень физической активности.

Также врач в обязательном порядке оценивает подвижность и форму позвоночного столба при помощи специальных опознавательных ориентиров, дыхательную функцию грудной клетки, наличие отечности и болезненности в суставах, пальпирует энтезисы.

Основные диагностические мероприятия:

1. Физикальное обследование — в процессе осмотра врачом проводится оценка походки и осанки пациента, степени подвижности движений в тазобедренных суставах и позвоночном столбе. Для получения полной клинической картины используются специальные функциональные тесты для определения оценки по индексу BASMI.

2. Лабораторные исследования — клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, биохимическое исследование крови.

3. Молекулярно-генетическое исследование — позволяет определить наличие антигена HLA-B27, свидетельствующего о наследственной предрасположенности к развитию анкилозирующего спондилоартрита. При этом необходимо учитывать, что у 5–10 % пациентов с болезнью Бехтерева данный антиген не обнаруживается.

4. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов — в обязательном порядке назначается всем пациентам, имеющим признаки нарушений в функциональности данных суставов.

5. Обзорная рентгенография таза для изучения состояния крестцово-подвздошных суставов — информативное исследование, направленное на оценку костной структуры и наличия патологий в строении тазобедренных суставов.

6. КТ костей таза — с помощью компьютерной томографии удается определить патологии в структуре тазовых костей, а также близлежащих тканей.

7. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений — позволяет выявить патологии в строении позвоночного столба и крестцово-подвздошных сочленений при помощи трехмерного послойного изображения.

8. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела — информативное исследование, направленное на выявление отклонений в строении позвоночного столба в пояснично-крестцовой области и близлежащих тканей.

9. Электрокардиография — дополнительное исследование, назначаемое всем пациентам с поражениями сердца и сосудистой системы.

При диагностике анкилозирующего спондилоартрита потребуется дифференциация от остеохондроза, спондилеза и других болезней позвоночника, имеющих дегенеративный характер. При этом учитывается, что болезнь Бехтерева в большинстве случаев диагностируется у людей молодого возраста, в то время как дегенеративные заболевания — после 45 лет.

Для анкилозирующего спондилоартрита характерно усиление болей в утренние часы и в состоянии покоя. Остеохондроз и другие дегенеративные болезни сопровождаются усилением болевого синдрома в конце дня. При таких патологиях рентгенография не выявляет специфических изменений в позвоночном столбе, а скорость оседания эритроцитов остается в пределах нормы.

При скандинавской форме спондилоартрита дополнительно потребуется дифференциация с ревматоидным артритом. Это заболевание чаще всего диагностируется среди женщин, в то время как основные пациенты с болезнью Бехтерева — мужчины. При анкилозирующем спондилоартрите поражение суставов в большинстве случаев носит асимметричный характер. Болезнь сопровождается отсутствием характерных подкожных ревматоидных уплотнений и низким уровнем ревматоидного фактора в крови, не превышающим 5–15 %.

Для подтверждения диагноза может потребоваться консультация у смежных специалистов — окулиста для выявления ирита или увеита, гастроэнтеролога для определения состояния желудка и кишечника, а также имеющихся воспалительных процессов, а также кардиолога для оценки функционирования сердца и сосудистой системы.

При ярко выраженной сутулости, нарушениях функциональности суставов, снижении подвижности позвоночного столба или головы потребуется проконсультироваться с ортопедом.

Схема терапии

В современной медицине не существует способов полного излечения от болезни Бехтерева. При анкилозирующем спондилоартрите терапия носит пожизненный характер. Она является комплексной и состоит из трех основных направлений: медикаментозного лечения, иммунотерапии и лечебной физической культуры. Дополнительно применяются эффективные методы физиотерапии.

Пациенту, страдающему от анкилозирующего спондилоартрита, необходимо учитывать, что основной задачей терапии является торможение дальнейшего развития болезни. А поэтому лекарственные препараты назначаются пожизненно — в период обострения для его купирования, после его снятия с целью достижения стойкой ремиссии.

В случае ярко выраженной деформации позвоночного столба, переломов позвонков, сужения позвоночного канала или поражений сердечно-сосудистой системы назначается оперативное вмешательство.

Медикаментозная терапия

В лекарственной терапии анкилозирующего спондилоартрита применяется несколько групп фармакологических препаратов:

1. Курс иммуносупрессоров — лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление иммунного ответа. Они имеют первостепенное значение в лечении болезни Бехтерева.

2. Глюкокортикостероиды — для купирования воспалительного процесса в тканях суставов назначаются гормональные препараты.

3. Противоревматические препараты — эффективно устраняют проявления болезни, тормозят воспалительный процесс и сдерживают прогресс деструкции костей и других симптомов спондилоартрита.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты — считаются медикаментами первой линии при анкилозирующем спондилоартрите. Они назначаются сразу же после подтверждения диагноза вне зависимости от формы заболевания. НПВС применяются длительными курсами. Это способствует замедлению развития спондилоартрита, но требует регулярного контроля состояния желудочно-кишечного тракта.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура играет очень важную роль в лечении анкилозирующего спондилоартрита. Она способствует поддержанию необходимого уровня двигательной активности, улучшая подвижность суставов, позвоночного столба и вентиляцию легких.

Упражнения лечебной гимнастики необходимо выполнять каждый день, сразу же после пробуждения, при любом самочувствии. Продолжительность упражнений — не менее получаса. Ежедневные занятия ЛФК избавят от скованности и восстановят амплитуду движений. Также очень важно повторение упражнений 3–5 раз на протяжении всего дня.

В зависимости от физического состояния больного рекомендовано плавание или скандинавская ходьба. Очень важен сон без подушки, желательно на жестком матрасе.

Методы физиотерапии

Немаловажное значение в лечении болезни Бехтерева отводится физиотерапии. К наиболее эффективным методам относят магнитотерапию, электрофорез, теплолечение и криотерапию.

Метод магнитотерапии строится на лечении статическим или переменным магнитным полем. Он позволяет избавиться от болевого синдрома, снять скованность позвоночника и улучшить его подвижность.

Эффективным дополнительным методом терапии считается электрофорез хлористого кальция, хлористого лития и других противовоспалительных препаратов в пораженной области позвоночного столба. Уже после первого сеанса боль значительно уменьшается, исчезает скованность, улучшается подвижность позвоночника.

Дополнительными методами физиотерапии при спондилоартрите являются криотерапия, курс хлоридно-натриевых ванн и массажа.

Автор

Егорова Ирина Николаевна

ревматолог, врач УЗИ (суставы)

Врач высшей категории

Стаж 24 лет

+7 (495) 032-15-21