Синдром Шерешевского-Тернер

Синдром Шерешевского-Тернера (СШТ) — это генетически обусловленная патология, которая развивается исключительно у девочек. При этом хромосомном заболевании теряется вторая из половых Х-хромосом. В некоторых случаях отсутствует только ее часть. Изменение хромосомного набора проявляется и фенотипически.

Статистика: Распространенность аномалии достаточно высокая — 1 случай на 2–2,5 тыс. новорожденных девочек. Патология входит в тройку самых распространенных генетических заболеваний наряду с синдромом Клайнфельтера и болезнью Дауна.

Главным проявлением можно считать гипергонадотропный гипогонадизм с полным отсутствием половых желез (яичников).

Внешние признаки синдрома:

• рост ниже среднего (≤ 147 см);

• отсутствие роста волос на задней части шейной области;

• развернутые кпереди ушные раковины;

• специфические (крыловидные) складки шеи;

• опущение (птоз) верхних век;

• складка у внутреннего угла глаза.

Историческая справка: В зарубежной медицинской литературе патологию называют «синдром Тернера». В российских справочниках в названии генетической аномалии присутствует фамилия выдающегося эндокринолога Н.А. Шерешевского. Именно он впервые описал пациентку с хромосомной аномалией; Тернер описал заболевание двенадцатью годами позже. В немецких книгах и статьях может встретиться название «синдром Ульриха-Тернера».

Этиология

Х-хромосома или ее фрагмент утрачивается случайно в ходе редукционного деления половых клеток биологических родителей. У ряда девочек с этой патологией хромосома изменена (или отсутствует) не во всех клетках. Это говорит о появлении нарушения уже после зачатия.

Специфические факторы риска пока не выяснены. Даже вредные привычки (в частности, алкоголизм) родителей с появлением синдрома у ребенка никак не коррелируют. Не считается фактором риска и возраст матери: у женщин старше 30–35 лет дети с СШТ рождаются так же редко, как и у 20-летних.

С высокой долей вероятности (до 99 %) хромосомная аномалия приводит к спонтанному аборту, т. е. выкидышу. Документально подтверждено, что 10 % самопроизвольных прерываний беременности обусловлены синдромом Шерешевского-Тернера.

Если вы заметили у ребенка настораживающие симптомы, не пытайтесь заниматься самолечением! Успех терапии напрямую зависит от ранней диагностики.

Клинические проявления патологии

Наиболее частым и ярким симптомом генетического заболевания является задержка роста. Малая длина тела зачастую обнаруживается сразу после рождения или еще при скрининговом УЗИ матери на поздних сроках гестации.

Ребенок растет медленнее ровесников, и это становится хорошо заметно к 3–4 годам. После окончания роста он не превышает 140–147 сантиметров. Лабораторная диагностика на гормон роста показывает, что его концентрация в норме.

Еще в родильном доме на 2–3-й день жизни отмечаются отеки кистей и стоп в результате нарушения оттока лимфы. Этот симптом позволяет заподозрить синдром и взять анализ крови на хромосомный набор (кариотип).

Вторым из ведущих симптомов патологии является отсутствие полового развития в подростковом возрасте. Половые железы у ребенка отсутствуют. Они замещаются соединительной тканью еще в перинатальном периоде. У девочек не начинаются месячные и не увеличивается грудь.

У девушек, страдающих синдромом Шерешевского-Тернера, широкая грудная клетка с развитыми, как у мальчиков, мышцами, а широко посаженные и втянутые соски сдвинуты к бокам. Оволосение лобка и в подмышечной области появляется, поскольку регулируется тестостероном, а этот гормон продуцируется в надпочечниках.

В отдельных случаях возможно развитие яичников, а месячные и рост грудных желез в пубертатном периоде начинаются без приема гормональных препаратов. Есть сведения о беременности у пациенток с синдромом Тернера. Это возможно при т. н. «мозаичном» кариотипе, когда у одних клеток Х-хромосома отсутствует или изменена, а у других хромосомный набор в норме.

Специфические признаки (в частности — крыловидные складки шеи) формируются не у всех пациенток. У девочек до пубертатного периода жалобы могут отсутствовать, а из внешних признаков налицо только маленький рост. После осмотра пациентки с маленьким ростом врач-эндокринолог непременно направит свою подопечную сдать анализ крови на хромосомный набор.

Особое строение ушных раковин обуславливает частые воспаления среднего уха (отиты). На их фоне уже в старшем дошкольном возрасте нередко развивается тугоухость.

Примерно в 30 % случаев у девочек выявляется сужение аорты и другие патологии сердечно-сосудистой системы. Если при измерении АД манжету тонометра поместить не на плечевую область, а на голени, давление на ногах будет ниже. Коарктация (сужение аорты) является безусловным показанием для хирургического вмешательства.

В 50 % случаев у пациентов с синдромом выявляется такая аномалия, как подковообразная почка. Две почки срастаются между собой, но при этом функционируют абсолютно нормально.

На кожных покровах пациенток с СШТ обычно очень много невусов. Для своевременного обнаружения малигнизации (озлокачествления) родинок рекомендовано наблюдение у дерматолога или онколога.

У больных с синдромом Шерешевского-Тернера сравнительно высока вероятность развития аутоиммунного витилиго (отсутствие пигментации участков кожи), тиреоидита (поражения щитовидной железы). Часто развивается язвенное воспаление толстого кишечника и болезнь Крона.

К внешним признакам относятся также аномалии строения ногтевых пластин — они короткие и глубоко сидят на ложе. У пациенток с СШТ может наблюдаться деформация Маделунга в локтевых суставах.

Уровень умственного развития у девочек с синдромом Тернера неодинаковый. В одних случаях возможно легкое нарушение абстрактного мышления и способности сосредоточиться, а в других — выраженная олигофрения (умственная отсталость). Но у большинства девочек когнитивные функции близки к норме. Пациентки несколько медлительны, а их мышление можно охарактеризовать как очень детализированное. Эти недостатки полностью компенсируются исключительной усидчивостью и трудолюбием, поэтому девушки получают образование, не отставая от сверстников.

С точки зрения психологов дети с синдромом страдают выраженной инфантильностью. Они любят ухаживать за младшими, и в «дочки-матери» могут играть до 20 лет. Сверстники не принимают пациенток в компанию, поэтому тем приходится привыкать к одиночеству. Для девочек с СШТ типичен благодушный и эйфорический настрой, однако неприятие своих особенностей может приводить к раздражительности и развитию неврозов. Нередко развивается и дефицит внимания.

Патогенез

При отсутствии патологий у девочек в каждой клетке 46 хромосом, ХХ. Приблизительно у 50 % больных есть только одна половая хромосома, т. е. кариотип 45 с моносомией по Х-хромосоме. Потеря одной из хромосом может выявляться не во всех клетках; в таких случаях генетики говорят о мозаичном кариотипе (мозаицизме). В отдельных случаях ряд клеток содержит мужскую хромосому (кариотип 46, XY), но в остальных — типичная для синдрома Тернера моносомия.

Вторая Х-хромосома может сохраняться, но замыкается в кольцо. Это явление обозначается буквой «r», т. е. кариотип 46, X, r (Х).

Нормальная женская хромосома имеет длинное и короткое плечо. У некоторых девочек с генетической аномалией выявляется изохромосома, в которой оба плеча одинаковые — длинные или короткие. В кариотипе это явление обозначают буквой i (изохромосома), q (2 длинных плеча) и p (2 коротких).

Для закладки половых желез, нормального роста и выработки эстрогенов требуется участие обеих Х-хромосом. При любом варианте аномального кариотипа нарушается процесс считывания белка, что и обуславливает основные симптомы патологии.

Классификация аномалии

По результатам определения кариотипа выделяют четыре варианта синдрома Шерешевского-Тернера:

• моносомия 45, Х;

• мозаицизм 46, ХХ или 46, XY;

• кольцевая хромосома;

• изохромосома.

Определение кариотипа имеет большое значение для лечащего врача. Обследование девочек с моносомией проводится иначе, чем у пациенток с Y-хромосомой.

Если в некоторых клетках есть мужская хромосома, необходимо ультразвуковое сканирование малого таза на предмет наличия стрек-гонад (остаточных мужских желез, т. е. яичек). Если обнаружены недоразвитые тестикулы, есть вероятность появления новообразования из зародышевых клеток — герминативно-клеточной опухоли.

Согласно данным исследований российских генетиков, специфический кариотип в отдельных случаях может влиять на внешность. Рост девочек с Y-хромосомой может быть выше, чем у пациенток с моносомией. В большинстве случаев кариотип не влияет на умственное и физическое развитие.

Осложнения генетического заболевания

При синдроме Шерешевского-Тернера в организме девочки не вырабатываются эстрогены. Отсутствие женских половых гормонов ведет к остеопорозу и остеомаляции — нарушениям в костных структурах. Следствием патологии становятся более частые переломы. Отсутствие полового созревания неизбежно приводит к бесплодию.

По мере взросления у девочек прогрессируют нарушения метаболизма углеводов и проявляются патологии аутоиммунного генеза. Взрослые пациентки с СШТ, как правило, страдают тугоухостью.

Врожденные патологии сердечно-сосудистой системы становятся причиной ранней смертности. Особенно высок риск у девушек с моносомией. Вероятность развития приобретенных сердечно-сосудистых патологий при СШТ также выше, чем у женщин с нормальным хромосомным набором.

Диагностика патологии

Синдром Шерешевского-Тернера врач может заметить в ходе ультразвукового исследования плода в третьем триместре беременности. Заподозрить патологию позволяют следующие косвенные признаки:

• аномалии строения левого предсердия и левого желудочка;

• сужение аорты с образованием двух зон кровообращения (коарктация);

• большой или малый объем амниотической жидкости (многоводие и маловодие);

• несоответствие параметров плода сроку внутриутробного развития.

При обнаружении перечисленных патологий развития лечащий врач предлагает пройти дополнительные исследования для подтверждения или исключения СШТ. Анализы на уровень гормонов у матери малоинформативны. Для верификации диагноза «синдром Шерешевского-Тернера» необходимо исследование хромосомного набора в клетках плода.

Для определения кариотипа еще до рождения проводится амниоцентез — забор пробы околоплодных вод. В качестве альтернативы возможно исследование биоптата — фрагмента плаценты или ворсин хориона.

Анализ ворсинчатой оболочки плодного яйца проводится еще в I триместре, если аномалия заподозрена при первом скрининговом УЗИ (на 11–14 неделе). Кариотип ворсин хориона идентичен хромосомному набору будущего ребенка.

Важно: Родителям нужно понимать, что при подтвержденном диагнозе внешние признаки патологии могут никак не проявиться. Например, при мозаичном кариотипе иногда нет даже задержки роста, поскольку определенное количество клеток имеет нормальный набор хромосом.

После рождения ребенка его кариотип определяется в ходе исследования лимфоцитов. Эти кровяные тельца окрашиваются с применением методов CBG и GTG-бэндинга (солевыми растворами или трипсином). При выявлении кольцевых хромосом или мозаичного кариотипа дополнительно прибегают к FISH-исследованию. Фиш-тест нужен для выявления аномалий, которые могут привести к развитию злокачественных новообразований. Мужская половая хромосома выявляется при исследовании гена.

В некоторых случаях для диагностики наличия Y-хромосомы у девочки с СШТ может проводиться исследование на наличие гена SRY (Sex-determining Region Y). У людей он находится на Y-хромосоме и участвует в развитии организма по мужскому типу.

Отсутствие яичников подтверждается лабораторными тестами на женский половой гормон эстрадиол, а также на ФСГ и ЛГ. Повышенный уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов на фоне низкой концентрации эстрадиола подтверждает предварительный диагноз.

Девочек с синдромом Шерешевского-Тернера каждые 6 месяцев осматривает врач-эндокринолог. Он строит график, отражающий скорость роста и полового развития. Состояние костных структур определяется при рентгенологическом исследовании кистей и лучезапястных суставов. Эти данные позволяют определить необходимость гормональной терапии.

Лечащий врач дополнительно исследует АД на верхних и нижних конечностях. При выявлении различия в показателях рекомендуется проведение эхокардиографии, т. е. ультразвукового исследования сердца. Для обнаружения недоразвитых тестикул показано УЗ-сканирование зоны малого таза.

К дополнительным диагностическим методикам относятся общеклинический анализ крови, исследование на биохимию, уровень глюкозы и гормоны щитовидной железы (связанный тироксин и тиреотропный).

По мере взросления девочкам с синдромом Тернера потребуются консультации детского психолога для социальной адаптации. Задача специалиста состоит в том, чтобы научить подопечную выстраивать взаимоотношения с другими детьми.

Синдром Шерешевского-Тернера имеет определенное сходство с синдромом Нунан, который тоже характеризуется отсутствием развития половых желез и задержкой роста. Специфика синдрома Нунан в том, что генетическая аномалия определяется и у мальчиков. При этом «тернероподобном синдроме» клапан легочного ствола поражается намного чаще, чем аорта. Дифференциальную диагностику можно провести только после исследования кариотипа.

Помощь пациенткам с синдромом Шерешевского-Тернера

Аномалию кариотипа нельзя исправить, но разработаны способы частичной компенсации внешних проявлений патологии.

У пациенток обычно не обнаруживается нехватка гормона роста, но его назначают для того, чтобы пациентка постепенно становилась выше. Гормональная терапия показана, когда впервые становится заметно отставание в росте от сверстников. Завершают терапию, когда зоны роста костей закрываются (обычно к 15 годам). При наличии Y-хромосомы гормон роста назначают только после резекции недоразвитых тестикул (во избежание развития гормонозависимой опухоли).

Гормональная терапия предполагает постоянное наблюдение у эндокринолога, который оценивает нежелательные эффекты и корректирует дозировки препарата. В ходе лечения с гормоном роста пациенткам нужно регулярно обследовать глазное дно. Кроме того, требуется периодическая оценка уровня гликированного гемоглобина и инсулиноподобного фактора роста-1.

Максимальный рост наблюдается в первый год гормональной терапии — девочка может прибавить до 7 см. За несколько лет показатель может достичь 20 см и будет соответствовать нижней границе референсных значений у женщин с нормальным кариотипом.

Перед началом полового созревания (в 10–11 лет) показана ЗГТ с применением эстрогенов. Заместительная гормональная терапия продолжается, как правило, в течение двух лет, после чего назначаются комбинированные средства с прогестероном и эстрогенами. Терапия помогает добиться установления нормального цикла месячных.

Несмотря на отсутствие яичников, по завершении полового созревания пациентка может забеременеть. Это стало возможным благодаря репродуктивным технологиям экстракорпорального оплодотворения. В рамках программы могут быть использованы как собственные, так и донорские яйцеклетки.

Стимуляция яичников при мозаицизме проходит более успешно, чем при моносомии. Остаточная активность половых желез выявляется только у 20 % пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера.

Успешное зачатие и вынашивание ребенка отмечается нечасто. Примерно 1,5 % пациенток оказываются способны выносить и родить ребенка без репродуктивных технологий, 0,4 % требуется экстракорпоральное оплодотворение собственных яйцеклеток. Менее 1,5 % женщин с СШТ родили ребенка после ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Хромосомная аномалия повышает вероятность развития преэклампсии (систолического АД > 140 мм. рт. ст.) и расслаивающей аневризмы аорты. Недоразвитые мужские гонады и коарктация аорты — это безусловные показания для хирургического вмешательства. Оперативным путем можно корректировать такой дефект, как крыловидные складки.

Если диагностируется тиреоидит аутоиммунного происхождения, показано лечение препаратами на основе натриевой соли тироксина. Предупредить или замедлить развитие остеопороза помогает гормональная терапия эстрогенами и гормоном роста.

Прогноз

При данной хромосомной аномалии прогноз вполне благоприятный. Гормональная терапия позволяет минимизировать задержку роста, а назначение эстрогенов дает возможность формирования вторичных половых признаков. При своевременной диагностике и ЗГТ пациентка в будущем будет способна зачать и выносить ребенка. Комбинированная терапия укрепляет кости, предупреждая переломы.

Врачи, у которых нужно наблюдаться при синдроме Шерешевского-Тернера:

• эндокринолог;

• кардиолог;

• оториноларинголог;

• нефролог;

• ортопед.

Психолог обучает пациенток самостоятельно преодолевать трудности в общении и обучении в коллективе. Своевременное построение межличностных взаимоотношений помогает избежать социальной изоляции и синдрома дефицита общения.

Родителям нужно знать, что вероятность рождения у них еще одного ребенка с такой же аномалией практически нулевая. Никаких специальных мер не потребуется.

Автор

Нужнова Юлия Константиновна

эндокринолог

Врач первой категории

Стаж 23 лет

+7 (495) 032-15-21