Венозное кровотечение

Венозное кровотечение (геморрагия) — это состояние, относящееся к категории неотложных. Оно может представлять серьезную угрозу для жизни пострадавшего при повреждении крупных сосудов. Причиной патологии обычно является острая травма или разрыв стенок вены, подверженной варикозному расширению. Признаком венозного кровотечения является вытекание темной крови равномерным потоком. Интенсивность геморрагии зависит от диаметра травмированного сосуда.

Для постановки и верификации диагноза необходимы данные общего осмотра, исследования общего состояния пациента, гемограмма и коагулограмма. При этом критическом состоянии требуется неотложная остановка крови физическими или механическими методами. В обязательном порядке параллельно проводится инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов. По показаниям вводятся препараты, улучшающие гемокоагуляцию (свертывание).

Венозное кровотечение — это проблема, с которой часто приходится сталкиваться практикующим хирургам, травматологам и врачам службы скорой помощи. Геморрагия, обусловленная травматическими повреждениями, более типична для мужчин молодого и среднего возраста. Венозное кровотечение менее опасно, чем артериальное, но при повреждении магистральных сосудов значительная кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока. Задачами медработника являются полная и максимально быстрая остановка кровотечения, а также борьба с нарушениями гемодинамики.

Причины геморрагии

Ведущая причина патологии — нарушение целостности сосудистой стенки. Кровотечение может возникать при травме поверхностных вен или сосудов, располагающихся в толще тканей. Состояние развивается при бытовых и профессиональных травмах, ДТП, ножевых ранениях, огнестрельных повреждениях тканей и т. д. В отдельных случаях кровотечение бывает вызвано самоповреждением при попытке совершения самоубийства.

Вторая по распространенности и значимости причина геморрагии — варикозная болезнь. Это заболевание приводит к истончению и снижению эластичности сосудистых стенок. Для их разрыва достаточно слабого удара (ушиба) или местного повышения давления крови. Сосуды верхних отделов пищеварительного тракта лопаются при гипертензии в воротной вене на фоне варикоза гастроэзофагеальной области. Геморрагия из вен прямокишечной области может возникнуть при расширении вен геморроидального узла (геморрое).

Патогенез венозного кровотечения

Клинически значимые нарушения гемодинамики отмечаются при потере свыше 15 % общего объема циркулирующей крови (ОЦК) — для пациента с массой тела примерно 70 кг это от 750 мл и более. Это неизбежно ведет к снижению оксигенации и трофики тканевых структур. У человека падает сердечный выброс, уменьшается количество гемоглобина и его насыщение кислородом. Кислородное голодание приводит к внутриклеточному ацидозу (снижению рН), острой коагулопатии и интенсивному окислению свободных радикалов.

Симптоматика

Выраженность клинической симптоматики напрямую зависит от калибра поврежденного сосуда. При нарушении целостности стенок бедренной, шейной или плечевой вены струя крови будет сильной и равномерной. Если пострадал сосуд меньшего диаметра, поток относительно слабый, но также непрерывный. В отсутствие немедленного гемостаза у пациента развивается артериальная гипотензия (падение АД).

Симптомы венозного кровотечения:

• тахикардия (учащенное сердцебиение);

• снижение наполненности пульса;

• общая слабость;

• головокружение;

• заторможенные психомоторные реакции;

• спутанность сознания.

Венозная кровь отличается от артериальной более темным оттенком. Через несколько минут после начала кровотечения в ране обнаруживаются темные сгустки, свидетельствующие о свертывании крови. Удалять их нельзя во избежание усиления геморрагии.

Источником кровотечения при варикозе нижних конечностей становятся травмированные крупные узлы или трофические язвы мягких тканей. Кровотечение в таких случаях равномерное, гемостаз происходит при сдавливании сосудов руками. Если пострадали вены желудка и (или) пищевода, у пострадавшего развивается рвота с алой или свернувшейся кровью (в виде «кофейной гущи» — такой оттенок дает свернувшаяся кровь). Через несколько часов может отмечаться мелена — стул жидкой консистенции цвета дегтя.

Возможные осложнения

На фоне интенсивного кровотечения главной проблемой становится развитие геморрагического шока вследствие быстрого снижения ОЦК. Шок приводит к кислородному голоданию тканей, острой сердечно-сосудистой недостаточности и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с нарушением процесса тромбообразования. Потеря ≥ 40 % крови в отсутствие своевременной и комплексной медицинской помощи представляет серьезную угрозу для жизни.

Одним из опасных осложнений повреждения шейных вен является воздушная эмболия. Кровоток в мозговых, коронарных или легочных сосудах останавливается вследствие попадания в них пузырей воздуха. На фоне эмболии возможна молниеносная смерть пациента.

Диагностика геморрагии

Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений. Источник определяется в ходе осмотра. Степень кровопотери определяется при измерении АД, подсчете пульса и определении шокового индекса (отношения ЧСС за 1 минуту к показателю систолического давления).

При кровотечении в пищеварительном тракте необходимо тщательное обследование в стационарных условиях.

Для расширенной диагностики геморрагии в ЖКТ используются:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);

• сигмоскопия;

• колоноскопия;

• мониторинг жизненных показателей;

• клинический анализ крови;

• коагулограмма.

В ходе эндоскопического исследования возможно проведение коагуляции (прижигания) поврежденной вены. Постоянный мониторинг жизненных показателей обязателен при тяжелой кровопотере. На экране монитора отображаются показатели сатурации (насыщения крови кислородом), ЧДД и ЧСС (частоты дыхания и пульса).

В ходе лабораторного исследования пробы крови пристальное внимание уделяется показателю гематокрита — доли эритроцитов в объеме крови. С его помощью можно оценить объем потери крови по методике Мура. При гемограмме у людей с повторными кровопотерями может выявляться железодефицитная анемия. Коагулограмма — это исследование свертывающей системы крови. Она требуется для выявления ДВС-синдрома и его степени. При коагулограмме возможно выявить патологии, способные спровоцировать большую кровопотерю и затруднить его остановку.

Лечение

Первая помощь пострадавшему должна быть оказана до приезда бригады неотложной помощи.

Первая помощь

Главным и наиболее действенным средством остановки кровотечения является давящая повязка, которую накладывают на рану, максимально плотно прибинтовывая перевязочный материал (бинт, марлю). Тугое бинтование обеспечивает сдавление вен и остановку геморрагии. Повязки применяются при наружных кровотечениях из рук, ног и областей туловища. Допускается наложение повязок и на шейную область — артерии при этом почти не пережимаются и кровоснабжение не нарушается.

Важно: В некоторых ситуациях наложение давящей повязки не прекращает кровотечение. Это свидетельствует о сочетанном повреждении вен и артериальных сосудов.

При повреждении артерий и вен требуется наложение жгута. Для данной манипуляции могут использоваться как специальные медицинские турникеты из укладки неотложной помощи, так и подручные материалы. Для перетягивания могут использоваться брючные ремни, галстуки и перекрученные фрагменты ткани. Жгут нужно наложить выше области повреждения и закручивать, пока на запястье или лодыжке не перестанет прощупываться пульс. Признаком эффективной остановки геморрагии также является приобретение кожными покровами конечности бледного оттенка.

Полная остановка кровотечения

Вне зависимости от этиологии и клинической картины пациент должен быть доставлен в стационар в кратчайшие сроки. Госпитализация проводится в отделение хирургии или травматологии больницы. Терапевтические манипуляции проводятся вместе с расширенной лабораторной и аппаратной диагностикой.

Если кровотечение умеренное (повреждены сосуды малого и среднего диаметра), применяются местные кровоостанавливающие средства и тампонада (интенсивное прижимание раны). При сильном кровотечении может потребоваться перевязка или прошивание вен. Может быть показано склерозирование или диатермокоагуляция поврежденных вен.

Медикаментозная терапия

Значительная кровопотеря требует восстановления объема циркулирующей крови и нормализации функциональной активности сердца. В первую очередь назначаются препараты из группы вазокомпрессоров (сосудосуживающих). Параллельно вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно. Коагулопатия требует вливания эритроцитарной массы, плазмы (свежезамороженной), гемостатиков и криопрепаратов.

После остановки геморрагии приступают к следующему этапу — механического предотвращения образования тромбов. При травмах ног показана пневматическая компрессия или ношение эластичного трикотажа.

Через сутки после окончательной остановки кровотечения начинают медикаментозную профилактику тромбообразования. К этому этапу приступают, если цифры АД стабильные, а количество тромбоцитов > 50 г/л.

Прогноз и профилактика

Отдаленный прогноз венозного кровотечения определяется несколькими факторами — калибром травмированной вены, причиной травмы ее стенок, а также общим объемом потери крови. Вероятность благополучного исхода возрастает в зависимости от сроков и качества оказания первой помощи. После оказания первичной помощи большое значение имеет быстрая доставка пострадавшего в стационар.

Профилактика венозных кровотечений состоит в предотвращении любых травм, а также своевременной диагностике и лечении варикоза. Помимо этого, требуется комплексная терапия патологий, способных спровоцировать геморрагию.