Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР, неврозом навязчивых состояний) называют комплекс психических нарушений, связанный с периодическим возникновением повторяющихся мыслей (обсессий) и выполнением определенных действий — ритуалов (компульсий).

По статистике, ОКР диагностируют у 1–3% пациентов. Первые признаки расстройства дают о себе знать, как правило, в 20-летнем возрасте, но в четверти клинических случаев невроз навязчивых состояний проявляется у подростков в период полового созревания.

ННС может заявлять о себе исключительно компульсиями, обсессиями или протекать с симптомами обоих видов навязчивостей одновременно. Так, компульсии представляют собой ритуалы — постоянно повторяющиеся действия или их последовательность, алгоритм — вызванные беспокойством, навязчивыми мыслями. Пациенты «стремятся» к максимально точному выполнению всех ритуальных шагов в целях получить ощущение завершенности, успокоиться и гармонизироваться.

Обсессии — это нежелательные неотвязные мысли, идеи, побуждения, провоцирующие ощущение внутреннего напряжения, дискомфорта, тревоги. Люди, страдающие ОКР, пытаются бороться с ними разными способами — игнорируют, избегают или подавляют компульсивными действиями.

Существует несколько видов обсессий при неврозе навязчивых состояний:

• страх загрязнения, заражения, ощущение опасности из-за риска заболеть — вызывает стремление вымыть руки, убрать в квартире, провоцирует любые ритуалы, связанные с очищением (себя, отдельных предметов или пространства вокруг);

• навязчивости сексуальной, агрессивной, религиозной природы;

• патологическое стремление к симметрии вокруг — чреваты постоянной перестановкой мебели, перекладыванием, упорядочиванием вещей;

• «синдром Плюшкина» — страсть к накопительству.

Примечательно, что все навязчивые мысли, идеи у пациентов с ОКР возникают спонтанно, не поддаются контролю и в большинстве случаев огорчительны (вызывают психоэмоциональную дестабилизацию).

Классификация неврозов навязчивых состояний

В соответствии с МКБ-10, ОКР бывает нескольких видов:

• преимущественно навязчивые идеи, размышления, мысли;

• выполнение компульсивных действий (соблюдение ритуалов);

• пациент сталкивается и с навязчивыми мыслями и «ритуальными» действиями;

• другие типы ОКР;

• неуточненный невроз навязчивых состояний.

При ННС могут возникать различные формы навязчивостей:

• элементарные (с понятной причиной, проявляются при контакте с триггером — например, человек боится управлять автомобилем после того как стал жертвой аварии на дороге);

• криптогенные (неясной этиологии, связаны с навязчивыми идеями, мыслями, могут плавно перетекать в компульсии — проверку расстановки мебели, мытье рук после контакта с загрязненными предметами, влекут за собой непродолжительное моральное успокоение, удовлетворение).

По характеру течения обсессивно-компульсивное расстройство может быть однократным (затягивается на день, неделю, несколько лет), а также рецидивирующим с затяжными ремиссиями, неразрывным с активными фазами обострения.

Почему возникает ОКР

Точной причины появления симптомов невротического расстройства до сих пор не установлено. Чаще всего обсессии и компульсии сопутствуют тяжелому течению шизофрении, нервной анорексии, синдрому Туретта, булимии, но вполне могут быть симптомами самостоятельного заболевания.

Теории происхождения ННС

Существует несколько групп экспертных мнений, объясняющих природу невроза навязчивых состояний. Основные теории:

1. Генетическая. Главная идея — у людей, чьи родственники (родители, братья, сестры) страдают от ОКР, сталкиваются с высоким риском появления характерных симптомов. При этом существует закономерность: чем раньше близкие столкнулись с обсессиями и компульсиями (например, в детстве или в подростковом периоде), тем больше вероятность возникновения расстройства у их родственников первой степени.

2. Органическая. Поскольку далеко не всегда удается найти корреляцию между социальными факторами и симптомами ОКР, была выдвинута идея органического происхождения психического расстройства — в частности, навязчивые состояния объясняются ее приверженцами аномальными изменениями в лобной коре и подкорковых структурах головного мозга. Экспериментальным путем эта гипотеза подтверждена не была.

3. Нейрохимическая. Объясняет происхождение признаков невроза нарушением обмена серотонина в головном мозге.

4. Психоаналитическая. Трактует обсессии и компульсии как следствие подавленного влечения к родителю противоположного пола («Эдипова комплекса»), основывается на учениях Зигмунда Фрейда.

5. Поведенческая. Связывает симптомы ОКР с конкретными страхами: когда пациент сталкивается с триггером (ситуацией), он использует стратегию избегания, вместо того чтобы противостоять своей фобии.

«Пусковые» и отягощающие факторы

Стартовыми механизмами, которые могут спровоцировать появление симптомов невроза, являются:

• генетические заболевания;

• анатомические нарушения, гиперактивность и/или аномальная работа рецепторов в определенных очагах головного мозга;

• метаболические нарушения;

• сбои в любом звене передачи нервных импульсов.

По мнению медиков, дополнительными факторами развития навязчивого расстройства могут служить:

• аутоиммунные процессы в организме;

• непредсказуемо острая спонтанная реакция на стрессовую ситуацию;

• гормональный дисбаланс в период менопаузы или после беременности;

• перенесенная ЧМТ, нарушение мозгового кровообращения;

• нейрохирургическое вмешательство.

Затяжному и неблагоприятному течению ОКР «способствуют» расстройства личности (депрессия, шизофрения), определенные социальные условия (одиночество, неблагоприятная ситуация в рабочем коллективе), нездоровый образ жизни (гиподинамия, несбалансированный рацион, дефицитные состояния), невыполнение рекомендаций специалиста (отклонение от терапевтической схемы), злоупотребление алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами.

Признаки невротического расстройства

Главным симптомом, указывающим на ОКР, считается появление навязчивых мыслей — они непроизвольные, возникают «из ниоткуда» и преследуют человека постоянно. Такие идеи (образы) тяготят, вводят в состояние психологического дискомфорта и значительно ухудшают качество повседневной жизни. Кроме того, они нелогичны, так как выполнение последующей компульсии напрямую никак не влияет на событие, спровоцировавшее страх (например, 5 раз погладить кота, чтобы избежать болезни). Пациент-невротик старательно пытается избавиться от навязчивостей, но они превращаются в психическую доминанту и обуславливают его порой абсурдные поведенческие паттерны.

Одно из характерных проявлений расстройства — так называемая «мыслительная жвачка». Это фоновые размышления, сопровождающиеся:

• наплывами воспоминаний;

• выполнением арифметических операций в уме (счет машин, домов, окон и других предметов);

• сомнениями в том, что привычные действия были завершены некорректно — утюг не выключен, газ не перекрыт, входные двери не закрыты на ключ;

• синдромом ожидания неудачи;

• навязчивыми импульсами — как правило, у пациентов возникает желание сделать что-то агрессивное (выкрикнуть ругательства, ударить кого-то) или развратное (сексуальная девиация).

Навязчивым мыслям непременно сопутствуют фоновые эмоции (тревоги, переживания) и соматические проявления в виде чрезмерной потливости, приливов жара, тахикардии, «скачков» настроения, быстрой утомляемости и апатии. Самостоятельно справиться с этими симптомами практически невозможно.

Среди компульсий у пациентов с навязчивым расстройством чаще всего встречаются такие ритуалы:

• прогулка по точному проверенному маршруту;

• перешагивание отверстий между плитками или трещин на асфальте;

• упорядочивание вещей и предметов быта (одежды, мебели).

Некоторые четкие действия в определенном порядке выполняются несколько раз подряд, но они не приносят морального удовлетворения — человек совершает такие ритуалы вновь и вновь, «ходит по кругу». Пациент с неврозом осознает, что все «ритуальные сеансы» проводятся по его собственной инициативе (в отличие от бреда воздействия), но, несмотря на понимание этого факта и психологический дискомфорт, не может прекратить компульсии.

Еще один характерный симптом ОКР — выраженные фобии. Страх загрязнения, неизлечимой болезни (СПИД, онкология), невозможность находиться в публичном месте или замкнутом пространстве — самые распространенные варианты фобий. Триггером может стать не только сама ситуация, но и мысль о ней. Пациенты выбирают избегающую модель поведения — всячески стараются не натолкнуться на свой триггер, поэтому не ездят в лифте, подолгу не выходят из дому, избегают массового скопления людей.

«Верным спутником» невроза навязчивых состояний являются и панические атаки — приступы сильного страха, которые длятся не дольше часа. У ПА нет никаких органических причин (нарушения со стороны головного мозга, вегетативной нервной системы в таких случаях не фиксируются) — их наступление связано с хроническим нервно-психическим напряжением, тревогами, депрессиями, фобиями или/и контактом с триггером (ситуацией).

Как выявить невроз навязчивых состояний

Диагностика ННС, в первую очередь, включает интервью с пациентом. Его задача — установить 3 основные проблемы:

1. Уровень стресса, тревожности при столкновении с триггером. При этом для подтверждения диагноза ОКР компульсии, обсессии как механизмы дистресса должны возникать в минимум 50% дней на протяжении 2 недель подряд.

2. Степень выраженности навязчивых ритуалов.

3. С помощью чего и насколько сильно пациент склонен к избеганию травмирующей ситуации.

Во время беседы со специалистом больному необходимо рассказать:

• при каких обстоятельствах впервые возникли навязчивости;

• о факторах, которые обязательно вызывают обсессии;

• смысл, содержание фобий, навязчивых мыслей;

• алгоритм реализации компульсий — какая идея (триггер) влечет за собой повторяющееся действие;

• о длительности невротических проявлений в целом и периоде возникновения ритуалов в частности.

После интервью врач проводит визуальную оценку состояния пациента — отмечает дефицит килограммов или избыточный вес, осматривает кожу (она может быть сухой, раздраженной, потрескавшейся, в язвах и эрозиях). Так, те, кто постоянно моет руки (соблюдает «ритуал чистоты»), страдают от контактного дерматита. Пациенты, склонные к самоповреждению в ходе компульсивных действий, оставляют на теле синяки, порезы, раны. В этом ключе специалисту важно не только установить тяжесть повреждений, но и исключить риск суицида.

Навязчивые мысли часто влияют на режим и рацион питания. Некоторые пациенты с ОКР моют тарелки, пищевые продукты по нескольку раз и только потом приступают к трапезе. Затяжной дефицит калорий влечет за собой похудение, а компульсивное переедание, наоборот, чревато набором дополнительных килограммов.

Если психиатр во время первичного осмотра (беседы) заподозрил органические нарушения, возникшие вследствие ННС, он может направить пациента к терапевту или узкопрофильному специалисту (дерматологу, гастроэнтерологу).

Оценка степени ОКР

Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна позволяет наиболее широко оценить тяжесть симптомов невротического расстройства. Как правило, она применяется уже в процессе лечения (в том числе, для коррекции терапевтических мероприятий). В шкале 10 пунктов: по 5 вопросов на диагностику навязчивых мыслей и «ритуальных» поведенческих паттернов. Каждому ответу «присваивается» отметка от 0 до 4 баллов в зависимости от степени выраженности симптома (полное отсутствие — тяжелое проявление). Просуммировав все оценки, специалист делает вывод о характере, тяжести признаков невротического расстройства:

• до 7 баллов — ННС клинически не выражен;

• 8–15 — легкая степень ОКР;

• 16–23 — невроз навязчивых состояний средней тяжести;

• 24–31 — тяжелое течение психического расстройства;

• 32–40 — ННС крайней тяжести.

По результатам опроса врач подбирает, назначает или корректирует уже существующее лечение.

Лабораторные исследования

Для уточнения диагноза (при наличии показаний) специалист может назначить:

• общий, биохимический анализ крови;

• ЭКГ, ЭЭГ, МРТ (по результатам неврологического осмотра);

• общий анализ мочи.

Дифференциальная диагностика

ОКР необходимо отличить:

1. От общего тревожного расстройства с сопутствующим ему фоновым чрезмерным беспокойством (при навязчивости компульсии и обсессии воспринимаются пациентом как неадекватные).

2. Депрессивных состояний (врач обращает внимание на характер мыслей и возможность больного справляться с ними). При депрессии четко заметны пессимистичные идеи, негативное отношение к себе и миру, но содержание таковых вариативно. К тому же, в отличие от ОКР, пациенты с депрессивными расстройствами не пытаются бороться с навязчивыми мыслями, скорее, все время погружаются в них.

3. Шизофрении. Это сделать довольно проблематично, особенно если наличие и степень сопротивления навязчивостям неясны, а сами ритуалы меняются. В таком случае необходимо четко установить присутствие симптомов шизофрении и оценить поведение пациента посредством общения с людьми из его ближнего круга.

Дифференциальная диагностика ННС предполагает также исключение стереотипных движений (например, тика), которые не указывают на невроз, а свидетельствуют об органических нарушениях (синдроме Туретта). Оценка проводится через корреляцию поведенческих паттернов и навязчивостей: моторные тики непроизвольные, никак не влияют на эмоциональное состояние человека, не снимают тревогу и беспокойство (в отличие от ритуалов при ОКР).

В список заболеваний, «созвучных» с неврозом навязчивых состояний или протекающих параллельно с ним, также входят:

• панические атаки;

• невротическая экскориация (повторяющиеся действия, связанные с чрезмерным вниманием к определенным дефектам — например, ковыряние кожи);

• РПП (чаще возникают как самостоятельная патология, но может и сопровождать течение ОКР);

• синдром гиперактивности, дефицита внимания — часто осложняет течение ННС;

• всевозможные расстройства личности.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Борьба с неврозом навязчивых состояний должна быть комплексной (фармако-, психотерапия), тщательно продуманной и проводиться под жестким контролем специалиста.

Медикаменты

Из психофармакологических препаратов в лечении ОКР предпочтение отдают селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Для подавления тревоги назначают транквилизаторы, а чтобы справиться с фобиями — нейролептики и противосудорожные средства.

Применение медикаментов при ННС призвано купировать симптомы и подготовить почву для полноценной психотерапевтической коррекции.

Психотерапия

Основная задача лечения — изменить эмоциональные реакции, поведенческие паттерны через пересмотр, переоценку проблемных допущений (триггеров) пациентов с ОКР. Высокую эффективность демонстрирует когнитивно-бихевиоральная психотерапия: эта методика позволяет усилить сопротивление больного симптомам ННС, минимизировать, упростить или вовсе исключить ритуальные действия из повседневной жизни, нормализовать поведение, эмоциональное состояние.

Еще один «рабочий» метод борьбы с признаками навязчивого расстройства — экспозиция. Ее суть заключается в создании максимально неблагоприятных для пациента условий, обнажающих все его триггеры (страхи). Пребывая в таком состоянии определенное время, больной начинает менее остро реагировать на раздражители, ощущение тревоги постепенно сглаживается, а после и вовсе исчезает, сигналы перестают побуждать пациента к действию (выполнению ритуалов).

Другие психотерапевтические практики, направленные на борьбу с ОКР, включают только когнитивные методы — помогают избавиться от компульсивного поведения. Пациент выявляет, переоценивает побуждения к совершению ритуалов, постепенно отказывается от них. Так, когнитивная терапия считается успешной, если после ее прохождения больной может:

• четко выделить и описать признаки, указывающие на навязчивость действий (идей, побуждений);

• обнаружить мысленные искажения в оценках этих навязчивостей;

• создать альтернативный поведенческий паттерн «в ответ» на триггер (не совершать привычный ритуал).

В качестве вспомогательного лечения ННС иногда назначается гипнотерапия (зафиксированы положительные результаты ее внедрения), но экспериментально эффективность метода не доказана.

По итогам лечения клинические проявления невроза должны существенно снизиться или полностью исчезнуть, а закрепить результат помогает фармакотерапия (дозу назначенного препарата постепенно снижают с последующей отменой).

Самопомощь при ОКР

Справиться с сильным эмоциональным напряжением, успокоиться, «сбросить» тревогу помогают тяжелые физические нагрузки (например, силовые виды спорта, бокс, борьба) и диафрагмальное дыхание. Психотерапевты в период реабилитации рекомендуют вести дневник — фиксировать симптомы, частоту их возникновения, тяжесть и прогресс на пути к выздоровлению.

Возможные осложнения

Поскольку пациенты с ОКР критично, тревожно относятся к своему внутреннему состоянию и поведению, затяжное сохранение симптоматики невроза чревато депрессией, хроническим нервно-психическим напряжением, сниженным эмоциональным фоном, апатией и подавленностью. Чтобы справиться с дискомфортом, многие из них «подсаживаются» на алкоголь и наркотические вещества, тем самым только усугубляя свое состояние и добавляя к нему новые соматические проявления.

В зависимости от характера, признаков ОКР, у пациентов могут возникать и органические нарушения — например, частое мытье рук чревато контактным дерматитом. К тому же, выраженные проявления невроза негативно сказываются на социальной адаптации, коммуникации, влияют на ситуацию в семье, карьеру. В особо тяжелых случаях невозможность справиться с психическим расстройством приводит к суицидальным мыслям.

Прогноз при неврозе навязчивых состояний

Несмотря на то, что у ОКР хроническое рецидивирующее течение, яркая клиническая картина и оно приводит к невротическим изменениям в поведении личности, прогноз в случае с ННС благоприятный. При легких формах заболевания значительные улучшения и стабилизация психоэмоционального состояния пациента отмечаются уже в течение первого года терапии. Если в анамнезе больного есть сложные ритуалы, многочисленные навязчивости, для предупреждения рецидивов показано более продолжительное лечение. В ином случае «вернуть» невротические проявления могут сильные стрессы, чрезмерные нагрузки, перенесенные органические патологии, общее ослабление организма, переутомление.

По завершении терапии пациент может время от времени «скатываться» к привычным травмирующим установкам и поведенческим паттернам. Врач предупреждает больного о возможности рецидива и дает рекомендации по предотвращению такового.

Смягчить навязчивости помогает активная профессиональная деятельность, хобби, благоприятная ситуация в семье. Лицам с психопатическими чертами характера показаны мягкие нейролептики. Без помощи специалиста ремиссия при ОКР наблюдается крайне редко — не более чем в 20% клинических случаев.

Профилактика психического расстройства

У тревожных, чувствительных, гиперответственных, восприимчивых, людей риск развития ННС повышен. Поскольку природа ОКР до сих пор до конца не изучена, а причины точно не установлены, профилактические рекомендации носят общий характер. Так, необходимо повышать стрессоустойчивость, укреплять иммунитет, родителям — уделять внимание созданию «здоровых» поведенческих стратегий, поддержанию стабильного психоэмоционального состояния у детей.

Для предотвращения рецидивов ННС проводят вторичную профилактику. Она включает:

• своевременное посещение психотерапевтических сеансов;

• строгое следование рекомендациям врача по приему препаратов;

• отказ от психостимуляторов, минимизацию или полное исключение алкоголя.

Таким образом, ОКР — психическое расстройство с характерными проявлениями в виде навязчивых мыслей и «ритуальных» действий. ННС ухудшает качество жизни, дестабилизирует психоэмоциональное состояние, влияет на профессиональную деятельность, личные отношения. Течение заболевания зависит от личностных особенностей человека, его окружения, анамнеза, общей обстановки на работе и в семье. Бороться с расстройством помогают медикаменты (снимают симптомы) и психотерапия (основное лечение).

Несмотря на благоприятный прогноз, полная ремиссия при неврозе навязчивых состояний — редкое явление. Как правило, пациентам с компульсиями и обсессиями необходима поддерживающая медикаментозная и психотерапия. Профилактика ННС заключается в комплексной коррекции образа жизни человека.