Гонорея (триппер)

Гонорея — широко распространенное венерическое заболевание, имеющее инфекционный характер. В своей истории имела интересные обозначения. Древнеримский врач Гален, возможно, по ошибке, применял термин «гонорея» для обозначения любой болезни, симптомом которой являлись выделения из мочеиспускательного канала. Этот термин происходит от древнегреческих слов gonos (что означает «семя») и rheo (означающего «истечение»). В некоторых случаях данное заболевание также называют триппером, что происходит от немецкого слова tropfen — «капать».

Только по окончании XIX века германский врач и ученый по имени Альберт Нейссер впервые обнаружил патоген, вызывающий гонорею. Он тщательно изучал образцы под микроскопом, анализируя секреты, выделяющиеся из мочеиспускательного канала и конъюнктивы глаз пациентов. В ходе своих исследований он обнаружил микроорганизмы, о которых ранее никто не имел представления. Их контур напоминал кофейные зерна. Альберт Нейссер в подробностях изучил их морфологические характеристики, обычное распределение и механизм размножения. Эти микроорганизмы впоследствии были названы в честь выдающегося ученого — гонококки Нейссера.

Гонорея обычно передается через половой контакт. Гонококки поступают в организм через слизистые мембраны половых органов и интенсивно размножаются в тканях. Сначала они атакуют мочеполовой канал, половые железы и шейку матки у женщин, но со временем эти вредоносные микроорганизмы могут распространиться и в другие части организма через кровеносную систему. Иногда болезнь может нанести ущерб суставам, сердцу и мозговым оболочкам. Особенно критическими являются последствия гонореи для женской репродуктивной системы, поскольку это заболевание может вызвать бесплодие и осложнения во время гестации. Применение лекарств в самом начале болезни может существенно уменьшить вероятность размножения бактерий в организме.

Причины развития

Передача возбудителя между мужчинами и женщинами происходит через определенные половые контакты. Существует теоретическая возможность заражения этой инфекцией бытовым путем, но на практике подобных случаев не зарегистрировано. Это связано с тем, что гонококк, вызывающий гонорею, не способен выживать во внешней среде в течение продолжительного времени, что приводит к его быстрому вымиранию вне организма человека.

При незащищенных вагинальных контактах существует риск заражения обоих партнеров, включая беременных женщин. Однако вероятность передачи инфекции у мужчин гораздо ниже из-за узкого уретрального канала и физиологических процессов, таких как семяизвержение или мочеиспускание, которые могут помогать вымывать бактериальные агенты, препятствуя их попаданию на слизистые оболочки.

При сексуальных актах через задний проход также существует возможность заражения, когда бактерии попадают в организм через внутренние оболочки прямой кишки. Главным фактором, увеличивающим риск, является наличие мелких трещин и других повреждений слизистой оболочки, что облегчает проникновение микроорганизма.

Симптомы

Гонорея может проявляться разнообразно. У мужчин около 28 %, а у женщин приблизительно 61 % случаев протекает вовсе без проявления видимых признаков.

Гонококк атакует слизистые оболочки не только мочеполовых органов, но и ротовой полости, горла, прямой кишки. Когда гонококки проникают в слизистую оболочку органов мочеполовой системы, они активно размножаются, вызывая острый воспалительный процесс. Он сопровождается обильным проникновением в пораженные ткани лейкоцитов (образование инфильтрата) и гнойными выделениями. При благоприятном развитии болезни после исчезновения гонококков воспалительный инфильтрат постепенно рассасывается, и клетки эпителия восстанавливаются.

В некоторых ситуациях воспалительный инфильтрат не усваивается организмом, а, напротив, происходит постепенное образование соединительной ткани. Этот процесс может привести к сужению мочеиспускательного канала, что вызывает нарушения в процессе выделения мочи. Кроме того, в случае воспаления придатков яичка у мужчин и фаллопиевых труб у женщин такая ткань может забиваться, предотвращая проникновение сперматозоидов и яйцеклеток. Это, в свою очередь, может стать причиной бесплодия.

Гонорея у мужчин проявляется постепенно через развитие воспалительных симптомов. В самом начале возникает чувство зуда в мочеиспускательном канале, сопровождаемое небольшими мутноватыми выделениями, в которых при лабораторном анализе выявляются гонококки. После этого, обычно спустя 4–5 дней с момента инфицирования, начинают проявляться признаки острого воспаления мочеиспускательного канала, известного как уретрит. При этом периферия внешнего отверстия мочеиспускательного канала может набухать, приобретая красноватый оттенок, возникает дискомфорт при мочеиспускании; также наблюдается изобилие гноя, иногда с примесью крови, выделяющегося из канала.

При неправильной терапии острая воспалительная реакция может продолжаться длительное время и прогрессировать до хронической стадии. В хронической фазе симптомы боли могут быть мягко выраженными или вовсе отсутствовать. Выделения из мочеиспускательного канала могут быть минимальными или вообще отсутствовать, но иногда их можно заметить только утром или к концу дня в виде небольших сероватых капель. Под воздействием сексуальных стимулов, интимных взаимодействий, употребления алкоголя, острой пищи и других факторов возникают периодические усиления хронического воспалительного процесса, сопровождающиеся значительным выделением гноя.

Гонорея у женщин проявляется разнообразными воспалительными проявлениями. Эти симптомы могут быть классифицированы как гонорея, затрагивающая нижние части мочеполовой системы, и гонорея, воздействующая на верхние части этой системы. Заболевания мочеиспускательного канала (включая парауретральные ходы, бартолиниевы железы, шейку матки и прямую кишку) относятся к части заболеваний нижних половых органов. Из-за особенностей их анатомической структуры наружные половые органы оказываются мало подверженными инфекции гонококками.

При прогрессировании восходящей гонореи воспалительный процесс распространяется на различные органы женской репродуктивной системы, такие как матка, придатки (фаллопиевы трубы и яичники) и тазовая брюшина. У женщин гонорея протекает более серьезно, чем у мужчин. Появление восходящей гонореи характеризуется острыми признаками, такими как повышение температуры тела, дискомфорт в нижней части живота и кровотечение.

С течением времени развивается локальный перитонит в малом тазу, что может привести к образованию спаек в тазовой брюшине. Эти спайки ограничивают подвижность и нормальное положение матки и придатков. В результате таких изменений возникают стазы в тазовых органах, сопровождающиеся болями в области поясницы и постоянными выделениями из половых органов. Эти осложнения практически всегда ведут к бесплодию у женщин.

Патогенез

Гонококки второго типа крепко закрепляются на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки, а затем в течение 22–26 часов проникают в субэпителиальную соединительную ткань, где формируют небольшие колонии.

Деструкция эпителиальной ткани, вызванная действием бактерий, сопровождается формированием выделений и образованием субэпителиального инфильтрата, что влечет за собой развитие воспалительной реакции, в ходе которой в ткани наблюдается накопление клеток, а также крови и лимфы. С развитием патологии данный процесс распространяется на смежные участки слизистой оболочки и удаленные части мочеполового тракта. Это может включать заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и полость матки. Иногда гонококковая инфекция может передаваться через кровь, что может привести к поражению суставов и различных органов, последующему развитию сепсиса.

Заражение гонококками активирует клеточный иммунитет, что приводит к увеличению реакции лимфоцитов. В результате этого происходит увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке мочеполовых органов, а также происходит секреция иммуноглобулинов типа A, G и M. Эти иммуноглобулины можно обнаружить в секрете предстательной железы, семенной жидкости и цервикальном секрете. Хотя уровень специфических антител в организме достаточно высок, после пройденной инфекции все равно не развивается долгосрочный иммунитет. Из-за этого существует возможность для пациентов, которые переболели гонореей, повторно заразиться этим заболеванием.

Помимо других аспектов, иммунные механизмы играют активную роль в создании бессимптомной инфекции в ситуациях, когда гонококки размножаются только на поверхности слизистой оболочки, не проникая в глубокие ткани и не вызывая воспалительных реакций.

Существует четыре различных серологических типа гонококков, и два из них, I и II типы, имеют пили. Гонококки, обладающие пилями, имеют способность преобразовываться в L-формы. Это преобразование может привести к развитию штаммов, производящих β-лактамазу, устойчивых к хинолонам и пенициллину, а также к продолжительному хроническому характеру воспалительного процесса.

Классификация и стадии развития гонореи

Гонорея классифицируется в зависимости от места поражения:

• уретральная гонорея — поражение мужской уретры (самое распространенное);

• вагинальная гонорея — поражение женской влагалищной слизистой оболочки;

• прямокишечная гонорея — поражение слизистой оболочки прямой кишки;

• фарингитическая гонорея — поражение слизистой оболочки горла;

• гонорея глаз — инфекция глаза, иногда называемая гоноблефарит.

В своем развитии гонорея обычно проходит через несколько стадий:

1. Инкубационный период — это период с момента инфицирования до появления первых симптомов. Обычно он составляет от 2 до 14 дней.

2. Первичная стадия — на этой стадии могут появиться симптомы, такие как жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание и гнойные выделения из уретры или влагалища. У женщин симптомы могут быть менее выраженными.

3. Вторичная стадия. Если гонорея не лечится, она может распространиться по организму и вызвать симптомы, такие как высыпания на коже, лихорадка и др.

4. Третичная стадия — является осложнением, которое может воздействовать на органы и ткани, такие как суставы и сердце. Она редка и развивается через несколько месяцев или даже лет после начала инфекции.

Осложнения гонореи

Опасность гонореи проявляется не только в высокой степени ее заразности и разнообразии клинических проявлений, но также в частых осложнениях, которые могут возникнуть как у женщин, так и у их потомства. Например, гонорейный эндометрит часто может привести к развитию маточного бесплодия у женщин, в то время как гонорейный сальпингит и сальпингоофорит могут вызвать трубное бесплодие и внематочную беременность.

Гонорея у беременных может спровоцировать самопроизвольный аборт или преждевременные роды. Она также может вызвать задержку развития плода в утробе и привести к антенатальной гибели младенца. Гонорея может передаваться от матери к ребенку внутриутробно и вызывать развитие гонобленнореи, отита или даже гонококкового сепсиса у новорожденного. Кроме того, после родов гонорея может привести к гнойно-септическим осложнениям у матери.

При распространенной инфекции гонококками могут возникнуть разнообразные осложнения, включая поражение кожи, тендинит (воспаление сухожилий), артрит (суставное воспаление), гепатит (воспаление печени), миоперикардит (воспаление мышц вокруг сердца), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), менингит (воспаление мозговых оболочек), пневмонию (воспаление легких), остеомиелит (воспаление костей) и сепсис (общее инфекционное поражение организма). Даже если у женщин инфекция гонококками протекает без симптомов, это не означает отсутствие потенциальных осложнений.

Диагностика гонореи

Для определения инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, сейчас активно используются молекулярные методы диагностики, которые могут быть проведены как в специализированных лабораториях, так и на месте оказания медицинской помощи. В настоящее время проводятся работы по разработке экспресс-тестов для более быстрой и удобной диагностики этого заболевания.

В некоторых лабораториях применяется метод микроскопии с окрашиванием по методу Грама. Однако следует отметить, что этот подход обладает низкой чувствительностью при анализе образцов у женщин с выделениями из влагалища или цервикального канала, а также при исследовании инфекционных процессов в области зева и анального отверстия.

Во многих первичных медицинских учреждениях, где отсутствуют достаточные средства для выявления инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, рекомендуется использовать синдромный подход при лечении пациентов.

Оценка здоровья пациента включает важные этапы, такие как анализ предварительной информации о его сексуальной истории и определение факторов риска. Значимые диагностические данные могут быть получены в процессе клинического обследования, включая осмотр в зеркалах (для женщин) и пальпаторное исследование.

Для выявления гонореи часто применяют анализ мочи, но также можно использовать мазки, взятые из области гениталий или других соответствующих анатомических зон, в зависимости от места проявления симптомов, характера сексуальной активности и медицинской истории пациента.

Поскольку большинство случаев проходит бессимптомно, рекомендуется использование стратегии скрининга среди групп населения, подверженных повышенному риску заражения. Помимо тестирования на гонорею, обычно проводят также проверку на другие ИППП, такие как ВИЧ, сифилис и хламидиоз.

Для определения устойчивости гонококка к медикаментозному лечению в случае неэффективности терапии проводится анализ устойчивости к антимикробным препаратам. С целью обоснования рекомендаций по методам лечения, Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам активно вести мониторинг уровня устойчивости к антимикробным препаратам в различных формах.

Пациентам, приходящим на консультацию к венерологу, важно придерживаться определенных правил, чтобы гарантировать точность результатов анализов. Вот несколько ключевых рекомендаций:

1. Перед визитом к венерологу прекратите прием лекарств, особенно антибиотиков, которые могут исказить результаты скрининга.

2. Воздержитесь от мочеиспускания в течение 3 часов перед приемом, чтобы обеспечить правильное взятие мазков.

3. Избегайте использования генитальных кремов и мазей перед посещением врача, так как они могут внести искажения в анализы.

4. Не принимайте ванны и душ в течение 5–7 часов до приема, чтобы сохранить интегритет образцов.

5. Воздержитесь от употребления пищи в течение 2–5 часов перед походом к венерологу.

Обязательный скрининг

У лиц, у которых отсутствуют клинические проявления и которых считают высокорисковой группой для передачи инфекций, передающихся половым путем (ИППП), можно провести анализ мочи с использованием метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), что не требует выполнения инвазивных процедур для сбора образцов с половых органов.

Женщины должны проходить ежегодное обследование, если они участвуют в активной половой жизни и находятся в возрасте моложе 23 лет, или если имеют возраст ≥ 23 лет, активно ведут сексуальную жизнь и обладают хотя бы одним из следующих факторов риска:

1. У них в прошлом были случаи инфекций, передаваемых половым путем.

2. Их сексуальная активность связана с высоким риском заражения (например, у них новые сексуальные партнеры, несколько сексуальных партнеров, они занимаются проституцией или используют презервативы нерегулярно при отсутствии моногамии).

3. У них есть сексуальный партнер, страдающий от инфекции, передаваемой половым путем, или у которого высокий риск заражения (например, у партнера есть несколько сексуальных партнеров).

4. У них имеются случаи лишения свободы.

Беременные женщины, которые находятся в возрасте младше 23 лет или старше 23 лет и имеют один или несколько факторов риска, проходят первичный скрининг во время первого визита к врачу на предварительное обследование во время беременности. Дополнительное обследование может быть назначено для женщин 23 лет или принадлежащих к группам с повышенным риском, в третьем триместре беременности.

Мужчины, участвующие в сексуальных отношениях с другими мужчинами, должны проходить регулярное медицинское обследование не реже одного раза в год, если они имели половые контакты в течение предыдущего года. В случае инсертивного секса следует проводить анализ мочи; при рецептивном сексе — брать ректальный мазок, а при оральном сексе — мазок из зева. Эти меры следует соблюдать независимо от того, были ли использованы презервативы.

Люди, уязвимые перед опасностью (как, например, те, кто живет с ВИЧ-инфекцией, принимает превентивные антиретровирусные лекарства, ведет активную сексуальную жизнь или имеет партнеров с множеством контактов), должны периодически проходить более частое медицинское обследование с интервалом от 2 до 8 месяцев.

Трансгендерные и гендерно разнообразные лица подвергаются медицинскому обследованию в случае, если они ведут регулярную сексуальную активность. Это обследование проводится на основе их сексуальных практик и физиологии. Например, лица моложе 23 лет, имеющие шейку матки, проходят ежегодное медицинское обследование. Если возраст лица составляет 23 лет и старше и они имеют патологически измененную шейку матки, то медицинское обследование проводится ежегодно только при наличии повышенного риска. Анальный мазок берется на основе информации о сексуальном поведении и факторах риска.

Лечение гонореи

Планирование визита к врачу следует рассматривать в трех ситуациях. В первом случае это связано с самостоятельным обнаружением симптомов какого-либо заболевания или его отдельных признаков. Во втором случае необходимость в визите может возникнуть после выявления гонореи у вашего партнера в результате проведения анализов, либо если у вас есть подозрение на наличие гонококка у вашего партнера. Наконец, третий важный момент, когда следует обратиться к врачу, — в случае совместного проживания с инфицированным человеком.

ВАЖНО! Самолечение при гонорее крайне не рекомендуется. Это может привести к тому, что болезнь станет хронической и вызовет необратимые негативные последствия для организма.

Важно провести обследование и лечение всех интимных партнеров того, кто заболел, контактировавших с ним за последние две недели, или последнего полового партнера, если имеется контакт с более ранними партнерами.

При отсутствии симптомов гонореи необходимо провести обследование и лечение всех сексуальных партнеров, с которыми заболевший имел контакт в течение последних двух месяцев.

Во время лечения строго рекомендуется воздерживаться от половых контактов и употребления алкоголя. В период диспансерного наблюдения можно поддерживать интимные отношения с использованием презервативов.

В современной медицине венерологи применяют эффективные лекарственные средства, которые позволяют быстро и эффективно бороться с гонореей.

Для правильного назначения лечения врачи учитывают несколько факторов, таких как стадия развития заболевания, продолжительность инфекции, симптомы, местоположение возбудителя и наличие сопутствующих инфекций, а также возможные осложнения.

При обострении восходящей гонореи больные подвергаются госпитализации с целью проведения соответствующего лечебного курса.

Когда возникают гнойные абсцессы, такие как пельвиоперитонит или сальпингит, необходимо незамедлительно провести хирургическое вмешательство для их эффективного лечения. Эта процедура может быть выполнена с использованием лапароскопии или лапаротомии.

Главным способом лечения гонореи является медикаментозная терапия, которая основана на применении антибиотиков. При этом учитывается возраст пациента и местонахождение инфекции. Также учитывается чувствительность конкретных штаммов гонококков к различным антибиотикам. Если текущий антибиотик не достигает желаемого эффекта, то осуществляется выбор другого препарата для проведения лечения.

Женщинам, инфицированным во время беременности, назначают антибиотики, которые при этом безопасны для развивающегося плода. С целью профилактического лечения новорожденных детей могут выполнять внутримышечное введение антибиотика, проводить процедуру промывания глаз или применять глазную мазь.

В случае смешанной инфекции подход к лечению может потребовать корректировок. Для пациентов, у которых наблюдаются слабые симптомы, их отсутствие или хронический характер заболевания, эффективной стратегией будет сочетание системной терапии, локальных медицинских процедур, иммунокоррекции и физиотерапии.

Локальная терапия гонореи подразумевает введение в половые пути разбавленных растворов препаратов, а также применение спринцеваний.

Используя иммунотерапию, улучшают реакцию иммунной системы на инфекции. Ее проводят в период, когда нет обострений. Существуют два основных типа иммунотерапии: специфическая, такая как лечение с использованием гоновакцины, и неспецифическая, которая включает аутогемотерапию и другие методы. Важно учитывать, что иммунотерапия не рекомендуется для детей младше трех лет.

Физиотерапевтические методы, включая электрофорез, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию и лазеротерапию, рекомендуются в случае отсутствия активного воспалительного процесса.

После завершения курса антибиотиков следует начать прием препаратов, содержащих бифидобактерии и лактобактерии, либо внутрь, либо внутривагинально.

Эффективность терапии считается достигнутой, если после завершения курса симптомы болезни и наличие возбудителя не выявляются при лабораторных исследованиях, проводимых через 8–12 дней.

Для оценки успешности терапии рекомендуется провести обязательный последующий медицинский осмотр пациента сразу после завершения лечебного курса. Если клинические признаки гонореи не исчезают или существует значительный риск повторного заражения или возвращения заболевания, то следует провести дополнительное лабораторное исследование.

Вакцинация

В России доступна вакцина для обнаружения и борьбы с гонококковой инфекцией, известная как гоновакцина. Этот медицинский препарат представляет собой суспензию инактивированных гонококковых культур, что гарантирует его полную безопасность, так как он содержит только мертвые и неактивные микроорганизмы.

Вакцина приводит к увеличению специфической реакции организма, активизируя формирование антител, которые имеют способность нейтрализовать и защищать от гонококковой инфекции. В настоящее время она применяется для лечения гонореи в ее осложненных формах, а также в диагностических целях, включая проведение провокационных проб при неясных симптомах, что помогает установить диагноз с большей уверенностью.

Гоновакцинация рекомендуется в следующих случаях:

1. При наличии вялотекущих рецидивов гонореи, когда антибиотическое лечение не приносит желаемого результата как взрослым, так и детям старше трех лет.

2. При хронической или бессимптомной (торпидной) форме гонореи.

3. Для мужчин, у которых развилась осложненная форма гонореи.

4. Для женщин с восходящей формой гонореи, но только после ухода острых воспалительных проявлений.

5. При диагностировании гонореи у пациентов с хроническими заболеваниями мочеполовых органов или для контроля эффективности лечения гонореи.

6. В случае частых воспалительных заболеваний в гинекологической практике.

При долгом хроническом течении гонореи рекомендуется начинать лечение не с применения антибактериальных препаратов, а с использования провокационных средств, таких как гоновакцина. Затем проводится анализ чувствительности к антибиотикам, после чего лечение продолжается с постепенным увеличением дозы гоновакцины и совмещением ее с антибиотиками.

Существует несколько условий, при которых применение данной вакцины не рекомендуется. Эти условия включают в себя аллергические реакции на компоненты, содержащиеся в составе препарата, а также наличие гепатита C или тяжелых иммунодефицитных состояний, включая ВИЧ-инфекцию.

Введение вакцины осуществляется путем инъекции в мышцы верхней части наружной стороны ягодицы.

При гонорейной инфекции у взрослых проводят инъекции с интервалом в 2–3 суток в зависимости от реакции на лечение. Вакцину применяют ежедневно. Продолжительность курса лечения составляет от 7 до 9 инъекций.

Прогноз и профилактика

Запущенная гонорея представляет серьезную угрозу, так как может вызвать различные осложнения:

При своевременном лечении свежей гонореи прогноз благоприятный, но в случае хронической гонореи как у мужчин, так и у женщин прогноз остается относительно благоприятным, но требует более длительного и интенсивного лечения. Особенно важно обратиться к врачу при первых симптомах гонореи, чтобы предотвратить развитие тяжелых последствий.

Соблюдение важных мер предосторожности во время сексуальной активности может помочь избежать этого неприятного заболевания. Необходимо обязательно использовать средства защиты при сексуальных контактах, особенно если вы имеете дело с партнером, о котором знаете недостаточно. Рекомендуется предпочитать латексные или полиуретановые презервативы, так как они считаются наиболее эффективными средствами защиты.

Профилактический подход к использованию антибиотиков также играет значительную роль в контроле инфекций. Например, не всегда необходимо принимать антибиотики после незащищенного полового акта — важно убедиться, что инфекция фактически произошла. В противном случае применение антибиотиков может только ухудшить уже сложную ситуацию борьбы между лекарствами и бактериями. Гонорейные кокки быстро изменяются в ответ на применение антибиотиков, поэтому строго запрещается принимать такие лекарства без предварительных анализов и рекомендаций врача.

Автор

Чекулаева Наталья Петровна

инфекционист

Стаж 40 лет