Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — патологический процесс органов системы мочевыделения, имеющий склонность к рецидивам и метастазированию. До сих пор еще не выработаны диагностические методы, позволяющие определить злокачественные клетки на ранних этапах. Риск заболевания возрастает с возрастом, обычно его диагностируют после 70 лет. Заболевание считается «мужским», поскольку у представителей сильного пола злокачественную опухоль диагностируют в три раза чаще, чем у женщин. Это связано с особенностями мужской анатомии.

Причины возникновения

Мочевой пузырь располагается за лобковой костью. Это полый орган, где накапливается моча перед ее выведением из организма. Стенка его состоит из нескольких слоев:

• наружный;

• мышечный, с помощью сокращения которого происходит мочеиспускание;

• подслизистый, который обильно снабжен кровеносными сосудами и нервами;

• слизистый, контактирующий с мочой, — именно здесь выявляют опухоли.

Злокачественные клетки могут появиться в различных отделах органа. И даже после их радикального удаления всегда существует высокий риск образования опухоли в других отделах. Раковые клетки в мочевом пузыре образуются под влиянием канцерогенных веществ, содержащихся в моче. Выделяясь, они оказывают негативное влияние на эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность мочевыводящих путей (он называется уротелий).

Помимо этого на появление злокачественных новообразований влияют следующие предрасполагающие факторы:

1. Курение. В сигаретном дыме содержатся канцерогенные вещества, отрицательно влияющие на органы мочевыделения. Употребление табака значительно повышает риск развития недоброкачественных опухолей. У курильщиков рак развивается примерно в 5–7 раз чаще, чем у людей, которые не курят.

2. Употребление определенных медикаментов. Анальгезирующие фармакологические средства, в которых содержится фенацетин, вызывают мутацию клеток и их дальнейшее перерождение в злокачественные (при условии регулярного их приема).

3. Возраст. Риск заболеть раком мочевого пузыря стремительно растет с годами. Средний возраст обнаружения патологии — 69 лет. Но в некоторых случаях она диагностируется у людей в 55 лет и ранее.

4. Гендерная принадлежность. У мужчин новообразования наблюдается в 3-4 раза чаще. Это связано с анатомией (у мужчин выше склонность к застою мочи).

5. Хронические заболевания мочевыводящей системы. Инфекционные, воспалительные заболевания, регулярная установка катетеров, наличие камней в мочевом пузыре — все это значительно увеличивает риск рака.

6. Воздействие химических веществ. Хлор и мышьяк повышают риск возникновения злокачественных новообразований. Регулярное питье воды из-под крана или длительное взаимодействие с хлором и мышьяком на производстве значительно увеличивают риск развития злокачественных новообразований.

7. Генетика. Неполипозный колоректальный рак, также называемый синдромом Линча, передается по наследству в большинстве случаев.

8. Облучение. Лечение радиацией яичников, простаты и других органов тазовой области часто провоцирует появление злокачественных новообразований.

К развитию рака также приводят врожденные аномалии мочевого пузыря и постоянное раздражение его стенок паразитами.

Симптоматика

Рак мочевого пузыря, как и многие разновидности недоброкачественных опухолей, не имеет проявлений на ранних стадиях. Это ухудшает прогноз, так как пациенты обращаются с жалобами к врачу, когда болезнь уже развилась и дала метастазы.

Самыми частыми проявлениями считаются:

• частые позывы к мочеиспусканию днем и в ночное время (никтурия), иногда резкие, внезапные и нестерпимые;

• наличие небольшого количества крови в моче (ее на первых этапах развития заболевания нельзя увидеть невооруженным глазом, так как крови выделяется очень мало);

• болезненность в промежности, в области поясницы;

• резь, ощущение жжения во время мочеиспускания;

• присутствие гноя в моче (определяется по анализам);

• ухудшение общего состояния, потеря аппетита, похудание, повышенная утомляемость (характерно при переходе рака в терминальную стадию).

Специфических признаков раковая опухоль мочевого пузыря не имеет, поэтому самостоятельно диагноз поставить невозможно. Сделать это может только уролог-онколог после тщательной диагностики.

Патогенез

Злокачественная опухоль мочевого пузыря — детерминированная патология, имеющая генетическую обусловленность. Нормальные, здоровые клетки уротелия не за один час перерождаются в злокачественные. Это последовательный, длительный процесс, проходящий множество стадий. Во многом он зависит от генетики.

Раковый процесс запускается при наличии в геноме человека определенных провоцирующих факторов. В геноме накапливаются повреждения, контролирующие размножение клеток, их морфогенные реакции, дифференциацию, то есть обретение клеткой именно ей присущих функций, позволяющих ей выполнять конкретные действия, апоптоз, то есть запрограммированное уничтожение клеток.

Из-за мутаций нарушается нормальный процесс белкового синтезирования. Белковый спектр нормальных тканей очень сильно отличается от аномальной ткани опухоли. Он характеризуется изменением профиля (количественного и качественного) молекул белка, вовлеченных в патологический процесс.

Классификация

Виды раковых опухолей, образующиеся в мочевом пузыре, различаются по типу клеток, из которых они состоят.

Самыми распространенными являются:

1. Аденокарцинома. Развивается из железистых клеток и составляет примерно 2 % всех случаев злокачественных новообразований в мочевом пузыре.

2. Уротелиальная карцинома. Часто диагностируемый вид раковых клеток, обнаруживаемых в мочевом пузыре. На его долю приходится 90 % всех видов злокачественных образований.

3. Плоскоклеточная карцинома. Развивается из уротелия, когда плоские клетки делятся с невероятной скоростью в ответ на воспалительный процесс или постоянное раздражение слизистого эпителия, например, при постоянной катетеризации или при наличии глистной инвазии. Этот вид раковой опухоли составляет примерно 4 %.

Иногда у пациентов онкоурологи обнаруживают другие разновидности рака мочевого пузыря. Например, саркому, которая развивается в мышечных или липидных слоях органа, или мелкоклеточную карциному, возникающую из нейроэндокринных клеток.

Различают раковые новообразования и по проникновению (инвазии):

• мышечно-инвазивный рак углубляется в стенки и мышечную ткань мочевого пузыря, а иногда в липидные слои и ткани, расположенные за пределами органа;

• неинвазивный рак затрагивает только слизистую оболочку;

• поверхностный рак не прорастает вглубь стенок мочевого пузыря, поэтому его относят к не очень серьезным новообразованиям.

Большинство опухолей локализуются на поверхности, являются папиллярными и прорастают в полость органа. Плоскоклеточный рак встречается чаще у людей с синдромом раздраженного мочевого пузыря и с поражением паразитами.

Карцинома CIS имеет высокую степень озлокачествления и метастазирования, считается самой коварной опухолью.

Стадии рака мочевого пузыря

Врачи определяют стадию злокачественного новообразования на основании диагностических результатов.

Каждый этап развития болезни имеет свою симптоматику:

1. Нулевая стадия. На этом этапе рак сложно определить, так как болезнь характеризуется лишь незначительным поражением поверхности уротелия и не проявляется особым дискомфортом. Опухолевые клетки появляются на слизистой оболочке или стенке пузыря. При типе 0а опухоль прорастает в просвет мочевого пузыря, но не двигается вглубь стенок. При типе 0is опухоль никуда не прорастает, поэтому ее называют пассивной карциномой. На нулевой стадии возможно появление небольшого недомогания и незначительного дискомфорта во время мочеиспускания.

2. Первая стадия. Злокачественные клетки еще не захватывают мышечную ткань мочевого пузыря и лимфатические узлы паховой области. Для первого этапа характерно общее недомогание, кровь в моче, обострение болей во время мочеиспускания, небольшая температура.

3. Вторая стадия. Онкологические клетки проникают в глубокие слои слизистой оболочки, мышечную ткань, разрастаются. Наблюдаются признаки общей интоксикации организма. Появляется рвота, ложные позывы к мочеиспусканию.

4. Третья стадия. Она включает две подстадии. На первой опухолевые клетки проникают в мышечную и жировую ткань. Метастазы наблюдаются в близлежащих органах. На второй подстадии злокачественные клетки проникают в лимфатические узлы тазовой области. В обеих подстадиях размеры опухолей не достигают более 3 см.

Женщины на этой стадии рака жалуются на боли в области матки, у мужчин боли проявляются в области предстательной железы. Болезненность становится сильной, кровь постоянно присутствует в моче, появляются сильные боли в тазовой области, нарушается мочеиспускание.

1. Четвертая стадия. Терминальная фаза опухолевого процесса характеризуется проникновением метастазов в отдаленные органы, такие как печень, костная система, легкие и лимфоузлы по всей лимфатической системе. Рак наносит непоправимый вред организму. Появляется сильнейшая интоксикация, боли, непроходимость ЖКТ, нарушение функционирования мочеполовой системы.

Осложнения

Рак мочевого пузыря приводит к многочисленным осложнениям. Анемия развивается из-за постоянного выделения крови с мочой. Постепенно объем мочевого пузыря уменьшается из-за опухоли, а количество крови в моче увеличивается.

Инвазивная форма часто сопровождается воспалением почечных тканей (пиелонефритом) с дальнейшим развитием почечной недостаточности и вторичным циститом. Это провоцирует появление почечных колик, болевого синдрома, затрагивающего область поясницы.

Наиболее неблагоприятный прогноз при сдавливании опухолью устья мочеточника. В данном случае заболевание сопровождается нарушением функций почек. Развивается гидронефроз, сопровождающийся сильными болями, напоминающими почечную колику. Если опухоль сдавливает устья обоих мочеточников, постепенно нарастает почечная недостаточность.

Метастазирующий рак распространяется на кости, легкие, головной мозг, поражая их.

Приводит рак мочевого пузыря и к развитию мочевых инфекций. В таком случае моча приобретает неприятный запах, в ней обнаруживают гной.

Если раковые клетки проникли во влагалище или прямую кишку, там образуются свищи.

Диагностика

Анализы и другие диагностические мероприятия доктор назначает после сбора анамнеза пациента.

Стандартный набор исследований включает следующие процедуры:

1. Гистология. Проводится исследование костно-хрящевой, лимфоидной, кроветворной ткани, эндоскопического материала, полученного в результате оперативного вмешательства. Также для гистологического анализа осуществляется специальный забор тканей, пораженных опухолью. Проводят цитологический анализ мочи, позволяющий выявить в ней раковые клетки.

2. Цистоскопия. Осмотр мочевого пузыря путем введения в него специальной тоненькой трубочки, оснащенной лампочкой. Проводят стандартную или фотодинамическую цистоскопию. При обнаружении подозрительного участка делают забор материала для дальнейшей биопсии.

3. Биопсия. Забор частички новообразования или аномальной области ткани для дальнейшего исследования.

4. МРТ органов малого таза. Назначают всем пациентам с подозрением на злокачественную опухоль мочевого пузыря. Томография позволяет выявить патологические изменения в различных частях и слоях органа.

5. КТ органов мочевыделения. Обязательное исследование для людей из группы риска по поводу рака мочевого пузыря. С помощью данного метода оценивают состояние всех органов мочевыделительной системы. Процедура позволяет обнаружить незначительные опухоли и оценить глубину их распространения.

6. Внутривенная урография. Исследование необходимо для оценки функционирования и состояния почек и органов мочевыделения. Процедура проводится с введением контрастирующего вещества.

7. УЗ-сканирование всех органов мочевыделения. С помощью этого комплексного исследования можно обнаружить патологию на самых ранних стадиях. В ходе обследования проверяют почки, мочевой пузырь, мочеточники. УЗИ обязательно назначают в качестве первичного диагностического метода пациентам, у которых периодически наблюдается появление крови в моче. Метод позволяет выявить новообразования более 50 мм в диаметре в области боковых пузырных стенок.

8. Анализ на онкомаркеры. Проводится исследование мочи для определения цитокератинов 8 и 18, являющихся маркерами уротелия. При наличии злокачественной опухоли их количество в моче увеличивается. Тестирование на онкомаркеры помогает обнаружить рак мочевого пузыря на ранней стадии. Его чувствительность выше, чем у цитологического исследования, но специфичность ниже, поэтому цистоскопию анализ на онкомаркеры заменить не может.

9. Общие лабораторные анализы крови. Это биохимия, определение лейкоцитарной формулы, содержания тромбоцитов, гемограмма, развернутый клинический анализ. Стоит понимать, что гематурия может быть симптомом других болезней (инфекции, камней в мочевом пузыре, воспаления). Необходим целый комплекс исследований.

10. Рентген. Проводят обследование зон, наиболее часто подверженных распространению опухоли. Это легкие, кости, лимфоузлы, верхние отделы мочевых путей, печень.

11. Тазовая лимфангиоаденография и венография. Назначается для выявления метастазов в тазовые вены и лимфоузлы.

12. Оптическая биопсия. Это высокоэффективный диагностический метод, относящийся к микроскопическим техникам. В эту группу входят конфокальная лазерная эндомикроскопия, когерентная томография. Они позволяют получить максимально четкие изображения разрезов тканей опухоли.

13. Пальпация. Прощупывание пальцами помогает выявить местно распространенные злокачественные опухоли мочевого пузыря.

Классифицируют рак, используя диагностическое тестирование. Доктору важно выяснить следующие вопросы:

• где расположена опухоль и какого она размера;

• распространилась ли она на лимфоузлы;

• есть ли метастазы.

Если раковые клетки помимо мочевого пузыря захватили близлежащие мышцы, органы, паховые лимфоузлы, он называется местно-распространенным. При поражении костей, легких, печени, лимфатических узлов, расположенных далеко от тазовой области, его называют метастатическим.

Дифференцируют заболевание с сифилисом, воспалением мочевого пузыря, циститом, аномалией мочевыделительного тракта и другими заболеваниями со схожей симптоматикой.

Методы лечения

Выбор способа терапевтического воздействия зависит от разновидности уротелиальной опухоли и стадии ее развития.

Зачастую приходится проводить оперативное лечение злокачественной опухоли мочевого пузыря. Выбор хирургического вмешательства выбирает хирург-онколог после проведения тщательной диагностики и выявления вида и стадии развитии онкологического процесса.

Существует несколько видов оперативного вмешательства, позволяющих удалить злокачественные новообразования. Если ранее чаще всего применялась трансвезикальная резекция — иссечение опухоли через разрез в стенке мочевого пузыря, — то с развитием новых методик хирургического вмешательства проведение такой операции постепенно сходит на нет. Ее применяют довольно редко. Предпочтение отдается проведению трансуретральной вапоризации — разновидности терапии с применением электроинструментов, сочетающей в себе все достоинства выпаривания ткани опухоли и ее иссечения.

Терапия мышечно-инвазивного рака

Такая опухоль считается наиболее опасной и может в течение 1–2 лет унести жизнь пациента. Основной способ ее лечения — радикальное удаление. Проводят его методом цистэктомии с тазовой лимфодиссекцией. Во время оперативного вмешательства в уретру вводят специальный прибор — цистоскоп. С его помощью хирург видит внутреннюю полость мочевого пузыря и контролирует свои действия посредством подключенного монитора.

Происходит удаление мочевого пузыря с целым блоком окружающих органов. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляют дополнительно уретру, матку, фаллопиевы трубы, переднюю стенку влагалища, придатки. У мужчин иссекают предстательную железу с покрывающей брюшиной и семенными пузырьками. Также удаляются тазовые лимфатические узлы, уретра или ее часть.

Операция очень серьезная, и после нее необходимо замещение удаленных органов. Используют для этого уретерокутанеостомию с имплантацией в кожу мочеточников, формирование нового мочевого пузыря (кишечного резервуара) из тканей толстой и тонкой кишки, желудка.

Операция значительно снижает риск появления метастазов. После удаления опухоли пациенту назначают лучевую или химиотерапию. Радиоактивное облучение назначают как внешнее, так и внутреннее, при котором радиоактивный изотоп вводят прямо в раковую опухоль. При наличии метастазов их убирают при помощи мощной химиотерапии.

Такое лечение позволяет избавиться от опухоли частично или полностью. После операции состояние пациентов значительно улучшается, несмотря на то что это тяжелая процедура, относящаяся к органоуносящим способам лечения.

Устранение немышечно-инвазивных злокачественных новообразований

Лечение мышечно-неинвазивного рака построено на иссечении опухоли и предотвращении дальнейшего ее рецидивирования, появления метастазов, перерождения в другие формы рака.

Лечение проводят при помощи малоинвазивного оперативного вмешательства. Применяется трансуретральная резекция мочевого пузыря. Это эндоскопическая операция, во время которой раковые клетки удаляют с помощью резектоскопа, который вводят через уретру.

Но так как мышечно-неинвазивная опухоль имеет хаотичное течение, она склонна к рецидивам и быстрому прогрессированию. После проведения оперативного вмешательства примерно у в 50–80 % случаев у пациентов в течение полугода или года рак обнаруживают снова, а в 15–25 % он становится инвазивным. С каждым новым рецидивом значительно снижается возможность сохранить мочевой пузырь.

Дополнительная терапия

Хирургическое лечение дополняется лучевой (контактной, дистанционной) и внутрипузырной терапией. Последняя, в свою очередь, делится на иммунную и химическую. Они отличаются по воздействию препаратов, продолжительности и эффективности лечения. В настоящее время среди онкологов нет единого мнения, какие средства являются самыми эффективными при лечении рака мочевого пузыря. Терапия подбирается индивидуально.

После проведения операции по удалению опухолевых клеток всем пациентам назначается химиотерапия. Она необходима для предотвращения возникновения рецидивов. В случае с мышечно-инвазивной опухолью в мочевой пузырь однократно вводится химический препарат при помощи капельницы. Средство подбирает лечащий врач в зависимости от стадии развития рака и общего состояния пациента. Препарат воздействует на остатки опухолевых клеток, не давая им развиваться и давать метастазы.

После однократного внутрипузырькового введения химического препарата выбирается дальнейший путь лечения:

1. У пациентов, относящихся к высокой группе риска, проводится вспомогательная терапия с введением противотуберкулезной вакцины БЦЖ и поддерживающая терапия на протяжении года. В некоторых случаях лечение продолжается до трех лет.

2. Группе с промежуточным риском назначают внутрипузырьковую терапию химическими препаратами на протяжении года или вспомогательную терапию полной дозой противотуберкулезной вакцины один раз с поддерживающим лечением на протяжении года.

3. При высочайшем риске рецидивирования и метастазирования и неэффективности лечения противотуберкулезной вакциной назначают частичное или полное иссечение мочевого пузыря с дальнейшей реконструкцией органа.

4. При обнаружении неоперабельной формы опухоли основной способ лечения — мощнейшая химиотерапия. Человеку прописывают одновременно несколько препаратов, способных уменьшить размер опухоли и продлить жизнь. Если предыдущее лечение не дает положительной динамики, рекомендуется проведение фотодинамической терапии. В вену больного человека вводят фотосенсибилизатор, а затем с помощью лазерного луча обрабатывают слизистую мочевого пузыря.

5. Группе с низким риском дальнейшее лечение не проводится ввиду практического отсутствия риска возникновения рецидива.

Прогноз

Злокачественная опухоль мочевого пузыря — серьезная патология, часто приводящая к летальному исходу. Она относится к агрессивным формам, быстро развивается и дает метастазы. Прогноз для дальнейшей жизни зависит от вида рака, стадии, своевременных осмотров, образа жизни.

При обнаружении рака на начальных стадиях в 85–94 % случаев выживаемость составляет 5 лет. Неблагоприятным считается прогноз при инвазивном раке с рецидивами и метастазированием — менее 10 %. В случае третьей стадии сначала организм может прекрасно реагировать на лечение, а через некоторое время случается рецидив заболевания.

Профилактика

Предусмотреть и тем более спрогнозировать развитие рака мочевого пузыря невозможно. Но если соблюдать правила профилактики, то можно снизить вероятность появления злокачественной опухоли.

Профилактические мероприятия следующие:

1. Исключить курение, причем не только активное, но и пассивное, то есть не находиться в прокуренных помещениях и рядом с курящими людьми.

2. Своевременно обращать внимание на проблемы урологического характера и обращаться к врачу, чтобы пролечить их.

3. Пить только чистую (не хлорированную) воду в достаточном объеме (рекомендуется не менее 6 стаканов в день, чтобы предотвратить застой мочи и воздействие канцерогенных веществ, содержащихся в ней). Но количество потребляемой воды зависит от потребностей каждого конкретного организма — не стоит насильно заливать в себя воду. Оптимальное количество жидкости помогает ограничивать контакт вредных веществ с внутренней поверхностью мочевого пузыря.

4. Регулярно сдавать анализы мочи и крови, проходить скрининги, особенно при наличии в семейном анамнезе случаев рака мочевого пузыря. Это необходимо делать в течение всей жизни, так как злокачественная опухоль очень коварна и имеет высокий риск возникновения рецидивов.

5. Увеличить в рационе количество овощей и фруктов, регулярно пропивать курсы витаминов для поддержания иммунитета.

6. Соблюдать низкокалорийную диету.

После проведенного лечения все пациенты обязаны регулярно обследоваться. Нельзя пропускать запланированный скрининг, так как заболевание может в любой момент вернуться. Через три месяца после завершения лечения проводят цистоскопию. В дальнейшем ежегодно пациентов отправляют на внутривенную урографию или КТ.

Злокачественное новообразование в мочевом пузыре — коварное заболевание. Опасность патологии заключается в том, что она не имеет специфической симптоматики. Рак мочевого пузыря сопровождается признаками, характерными для многих патологий урологического характера. Многие люди просто не обращают на них внимания на ранних стадиях и предпочитают лечиться народными средствами. Это ухудшает прогноз на жизнь, так как эффективность лечения во многом зависит от своевременной диагностики.

Автор

Прокопова (Баулина) Анна Владимировна

маммолог-онколог, детский маммолог-онколог

Стаж 14 лет