Гемофилия

В основе гемофилии лежит снижение или нарушение процесса свертываемости крови. Это наследственное заболевание, которое относится к системе гемостаза, поэтому при диагностике огромное значение специалисты придают ДНК-исследованию, подробному генетическому консультированию, а также лабораторному анализу коагулограммы. Основное проявление патологии – склонность к различного рода кровотечениям, в том числе и внутренним. Лечение возможно с помощью заместительной терапии.

Общие сведения о гемофилии

Гемостаз или процесс свертываемости крови – одна из наиболее важных защитных свойств организма. Во время повреждения кровеносных сосудов и начала кровотечения начинается активная работа системы. Нормальная свертываемость достигается слаженной работой тромбоцитов и плазменными факторами. При некотором дефиците или снижении того или иного фактора гемостаз становится невозможен. Первая фаза свертывания крови характеризуется образованием тромбопластина. При патологии время свертывания крови значительно увеличивается, в ряде случаев кровотечение невозможно остановить несколько часов.

У 70% людей с гемофилией в анамнезе встречается врожденная форма. До 30% случаев приходятся на особые формы патологии, которые связаны с мутацией. Далее подобная спонтанная форма заболевания передается по наследству.

Гены, которые отвечают за развитие болезни, прикреплены к X-хромосоме, именно поэтому болезнь наследуется по женской линии. Наследственной формой могут болеть исключительно мужчины. В свою очередь женщины являются носителями гена и передают его сыновьям. Известны исключения из правил, когда рождаются девочки с заболеванием, переданным от матери-носителя и больного отца.

Патогенез

Система свертывания крови поддерживает целостность сосудистой стенки благодаря балансу запрещения и образования сосудистого сгустка. Все, что формирует тромбообразование, присутствует в кровотоке как неактивные элементы. Чтобы сформировался сгусток фибрина, необходима активизация в месте повреждения.

Эффективное и своевременное образование сгустка требует усиления каскад протеаз. Соединенные вместе факторы VIII и IX способствуют этому усилению, активизируя фактор X, который в свою очередь, становясь активным, еще больше усиливает действие факторов VIII и IX. Дисфункция фактора или его недостаток вызывают заболевание.

Классификация

В первую очередь патологию классифицируют по тяжести течения заболевания, которая напрямую зависит от степени недостаточности коагуляционной активности.

Легкая степень характеризуется достаточно редкими и слабыми кровотечениями. Заболевание начинает проявлять себя в школьные годы, как правило причинами служат случайные травмы или хирургическое вмешательство. При данной форме уровень фактора ранен 5% или выше.

Средняя степень заболевания проявляется у ребенка в раннем детстве. Уровень плазменного фактора находится в пределах от 1 до 5%. Несколько раз в год наблюдаются обострения. В целом синдром выражен умеренно, отмечаются незначительные кровоизлияния в суставы и мышечную ткань, выражена гематурия (наличие крови в моче).

Тяжелая степень заболевания проявляет себя в первые дни после рождения. Педиатры отмечают продолжительное кровотечение из пуповины. К остальным симптомам относят спонтанные, достаточно частые кровоизлияния в суставную и мышечную ткань, а также во многие внутренние органы. Уровень недостающего фактора достигает 1%.

Кроме того, различают классическую форму заболевания, болезнь Кристмаса и другие виды патологии:

1. A (классическая форма болезни) составляет более 85%. Ее связывают с дефицитом антигемофильного глобулина, который приводит к нарушению образования тромбокиназы.
2. Болезнь Кристмаса (или B) составляет до 13% от остальных форм. Характеризуется недостатком плазменного компонента, так называемого фактора Кристмаса.
3. Наиболее редко встречающаяся форма – C (болезнь Розенталя). Она связана с недостатком предшественника тромбопластина. Остальные разновидности занимают не более 0,5% случаев.

Симптомы гемофилии

Некоторые формы начинают проявлять себя в первые дни жизни ребенка. К основным симптомам у новорожденных относят:

• продолжительное кровотечение из культи пуповины;
• кефалогематомы (кровоизлияния между надкостницей и поверхностью костей черепа);
• множественные подкожные гематомы.

В дальнейшем родители сталкиваются с кровотечениями у малыша при прорезывании зубов, некоторыми хирургическими вмешательствами. Однако при грудном вскармливании заболевание редко дает о себе знать, поскольку в молоке матери содержится тромбокиназа в активном состоянии. Это вещество появляется на ранних стадиях свертывания и препятствует кровотечению.

Когда малыш начинает самостоятельно ползать и ходить, возрастает риск посттравматических кровотечений. Наблюдаются кровотечения из носовой полости, кровоизлияния в суставы, образуются подкожные и внутримышечные гематомы. Обострения наблюдаются после перенесенных вирусных инфекций, поскольку нарушается проницаемость сосудов. В виду регулярных и продолжительных кровотечений у ребенка наблюдается анемия.

К остальным симптомам заболевания относят:

• гемартроз;
• гематомы;
• гематурию;
• кровотечения пищеварительного тракта;
• кровоизлияния центральной нервной системы.

Одно из наиболее частых и классических проявлений болезни – гемартроз. После повреждений (а иногда и спонтанно) часто случаются внутрисуставные кровотечения. Они сопровождаются болью, отечностью, гиперемией и гипертермией. Рецидивирующие формы гемартрозов постепенно приводят к формированию остеоартроза, хроническому синовиту (воспаление синовиальной оболочки сустава). Далее развивается нарушение динамики опорно-двигательного аппарата в целом. Иногда уже в раннем возрасте наступает инвалидность.

Гематомы также не являются редкостью. Синяки на мягких тканях не проходят, более того, они склонны к постепенному распространению, ведь кровь не сворачивается, а проникает вдоль фасций. Множественные гематомы способны сдавливать крупные сосуды, вызывая их закупорку. В результате больного мучают боли, наблюдается атрофия мышц.

Гематурия возникает самопроизвольно или же после разнообразных повреждений поясничной области. При этом отмечаются нарушения мочеиспускания, приступы почечной колики. Нередко пациентам в анамнезе ставят водянку почки, пиелонефрит, пиелоэктазию (расширение лоханки почки).

Геморрагические диатезы обусловлены нарушением гуморальных факторов свертывания. Они характерны для большинства форм гемофилии, при дефиците факторов протромбинового комплекса. Диатезы проявляются пятнистыми высыпаниями и гематомами на кожных покровах, кровоизлияниями в подкожно-жировую клетчатку и забрюшинное пространство. Частые и обильные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии. Пациенты жалуются на слабость, тошноту, тахикардию и гипотонию.

Кровотечения ЖКТ сопровождаются обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Они связаны с приемом нестероидных противовирусных препаратов. У больных проявляются признаки острого живота, поэтому необходима дифференциальная диагностика с кишечной непроходимостью и острым аппендицитом.

Характерный признак гемофилии – отсроченное кровотечение, которое начинается спустя 6–10 часов.

Диагностика

Супругам, которые относятся к группе риска по рождению ребенка с гемофилией, врачи предложат пройти генетическое консультирование на этапе планирования беременности. Выявить носительство позволит молекулярно-генетическое обследование. Важно проведение пренатальной диагностики заболевания с помощью биопсии хориона и исследования ДНК клеток.

После рождения малыша диагноз подтверждается лабораторными исследованиями гемостаза. Решающее значение при диагностике заболевания принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности какого-либо фактора свертывания ниже определенных значений.

На первом этапе диагностических мероприятий проводят коагулологический скрининг. Его целью является определение следующих параметров:

• тромбиновое и протромбиновое время;
• количество тромбоцитов по Фонио;
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
• время кровотечения стандартным методом;
• концентрация фибриногена.

Важно обращать внимание на некоторое несоответствие выраженности геморрагических симптомов тяжести повреждений, на рецидивы кровотечений, которые никак не связаны с повторной травмой, множественность гематом и периодичность кровотечений. Определить объем исследований поможет тщательный сбор анамнеза.

Во время проведения физикального осмотра врач обращает внимание на кожный геморрагический синдром в виде гематом и экхимозов (кровоизлияния, которые превышают 3 мм в диаметре), состояние суставов, отечности и локального повышения температуры.

Инструментальные исследования позволяют выявить точную локацию кровоизлияний и определить осложнения, которые развивались в результате основного заболевания:

• УЗИ суставов, мочевыводящих путей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентген суставов;
• МРТ головного мозга, суставов и мягких тканей;
• КТ органов грудной клетки.

В ряде случаев потребуется консультация хирурга, уролога, невролога, а также травматолога-ортопеда. После всех необходимых диагностических мероприятий можно начать лечение под руководством врача.

Лечение гемофилии

Полное излечение невозможно, поэтому основу терапии составляет заместительное гемостатическое лечение. Доза концентрата определяется степенью заболевания, тяжестью, видом кровотечения. Заместительная терапия предусматривает регулярное введение в кровоток пациента недостающего фактора.

Терапия ставит следующие цели:

• предотвращение кровотечений;
• устранений их последствий;
• профилактика осложнений.

В лечении выделяют два основных направления – профилактическое и в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое лечение рекомендовано пациентам с тяжелой формой болезни.Оно проводится несколько раз в неделю для предупреждения развития артропатии и других видов кровотечений, вне зависимости от кровоизлияний, а по расписанию, которое составлено врачом-гематологом.

При развитии геморрагического синдрома необходимы повторные трансфузии препарата. Дополнительно используется плазма, другие препараты крови. Инвазивные вмешательства проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

В недалеком прошлом, когда врачи пользовались устаревшей схемой лечения, больные с тяжелой формой заболевания становились инвалидами в 90% случаев. Сегодня комплекты поставки факторов свертывания производятся с тем учетом, что ими можно пользоваться вне лечебных учреждений.

Возможные осложнения

Если кровотечения становятся длительными, плохо поддаются контролю, вероятен риск появления следующих заболеваний и состояний:

• суставные кровоизлияния (гемартрозы);
• анемия;
• поражения центральной и периферической нервной системы;
• острая недостаточность дыхания при гортанных кровотечениях;
• тяжелые формы некрозов.

Нередко пациенты сталкиваются с развитием гангрены и паралича, поскольку гематомы оказывают сильное давление на нервные окончания и основные сосуды.

Прогноз

Продолжительная терапия приводит к формированию антител, блокирующих активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в стандартных дозах. В таких случаях больному проводят плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Больные подвергаются частому переливанию крови, поэтому не исключен риск инфицирования ВИЧ, герпесом, цитомегалией.

Легкая форма болезни не влияет на продолжительность жизни, но при тяжелой форме заболевания прогноз ухудшается при кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика

Профилактика предполагает проведение генетического консультирования супругов, имеющих отягощенный семейный анамнез. При рождении малыша с диагнозом гемофилия гематолог обязан подробно объяснить родителям все нюансы и правила поведения при травмирующих факторах.

По возможности родители должны оберегать детей от травм. При появлении ран важно научиться пользоваться гемостатической губкой и накладывать давящую повязку. Серьезные повреждения должен устранять врач. После устранения опасных симптомов гематолог назначает ребенку УВЧ, легкий массаж, электрофорез поврежденной поверхности.

Показан охранительный режим, профилактика повреждений, диспансерное наблюдение гематолога, а также наблюдение в специализированном гемофильном центре. Пациенты обязаны информировать лечащих врачей о диагнозе, особенно хирургов и стоматологов.

Рацион маленьких и взрослых пациентов гематолога должен быть максимально сбалансированным. Он должен содержать все группы витаминов и минералы, в том числе кальций и фосфор. Те, у кого есть в анамнезе диагноз гемофилия, имеют специальный документ, в котором указана основная информация о заболевании, группа крови и резус-фактор. Родители должны объяснить детям, что этот медицинский документ нужно носить с собой.

Запись на консультацию гематолога возможна на сайте или по телефону. Это дает возможность посетить врача без длительного ожидания и очередей.

Автор

Смирнова Екатерина Арчиловна

гематолог

Врач высшей категории

Стаж 32 лет

+7 (495) 032-15-21