Ангиопатия сетчатки

Ангиопатия сетчатки — заболевание, поражающее сосуды сетчатой оболочки глаза. Состояние не является отдельным диагнозом, а скорее возникает как осложнение других системных заболеваний. Характерные признаки, которые могут указывать на ангиопатию, — ухудшение зрения и кровоизлияния в глазное яблоко. Стоит отметить, что на начальных этапах болезнь часто протекает без видимых симптомов, что делает ее сложной для своевременного обнаружения.

Ангиопатия отличается от ретинопатии, хотя эти два состояния часто взаимосвязаны. Ангиопатия характеризуется поражением стенок сосудов в результате системных заболеваний, в то время как ретинопатия связана с невоспалительными изменениями в сосудах глаза, приводящими к нарушениям кровоснабжения, развитию дистрофических процессов и атрофии зрительного нерва. Существуют различные виды ангиопатии сетчатки, каждый из которых требует отдельных видов лечения.

Распространенность заболевания

Гипертоническая ангиопатия — частое осложнение у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, оно отмечается в 67 % случаев.

Диабетическая ретинопатия затрагивает значительное число людей: примерно 35 % пациентов с первым типом и 16 % со вторым типом диабета сталкиваются с этим заболеванием. В России, согласно статистике, зарегистрировано около 630 000 случаев диабетической ретинопатии на разных стадиях.

Касательно юношеской и травматической ангиопатии в Российской Федерации точные данные о распространенности отсутствуют.

Причины ангиопатии сетчатки

Заболевание может возникать в результате действия различных факторов. К ним относятся как повышенное, так и пониженное артериальное давление, длительное течение сахарного диабета, а также ревматологические заболевания.

Существуют определенные факторы риска, которые могут увеличивать вероятность развития этого заболевания:

• пожилой возраст;

• беременность;

• склонность к тромбообразованию;

• нездоровое питание;

• злоупотребление алкоголем;

• курение;

• высокий уровень холестерина в крови.

Симптомы

Ангиопатия сетчатки часто начинается без видимых признаков, но постепенно приводит к снижению остроты зрения. Различные виды ангиопатии проявляются разнообразными симптомами:

1. Диабетическая ретинопатия на ранних стадиях часто протекает без симптомов. Со временем могут возникать плавающие точки и темные нити в поле зрения, искажение зрения, нечеткость, а также постепенное ухудшение его остроты.

2. Гипертоническая ангиопатия на начальных стадиях гипертонии не вызывает симптомов, затем с течением времени зрение ухудшается. При острой злокачественной гипертонии могут возникать боль в глазах и головные боли.

3. Гипотоническая ангиопатия на начальных стадиях также протекает бессимптомно. Иногда пациенты могут жаловаться на ощущение пульсации в глазах.

4. Травматическая ангиопатия развивается после травм глаз, головы или шейного отдела позвоночника. Может вызвать повышение внутричерепного давления, разрывы сосудов и кровоизлияния в сетчатке, что приводит к ухудшению зрения.

5. Юношеская ангиопатия сетчатки (болезнь Илса) чаще встречается у молодых мужчин. Среди симптомов — снижение зрения и появление плавающих точек перед глазами.

6. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением развития сосудов сетчатки. Заболевание обычно выявляется случайно при плановых скринингах, так как симптомы незаметны для родителей.

Патогенез ангиопатии сетчатки

Скачки артериального давления и уровня глюкозы в крови — одни из самых серьезных факторов, способствующих развитию ангиопатии сетчатки. Рассмотрим подробнее механизм возникновения каждой формы заболевания.

Диабетическая

При этом типе ангиопатии особенно значимым является начальный этап развития фоновой или непролиферативной ретинопатии. Этот этап характеризуется следующими изменениями:

1. Повышение проницаемости капилляров и кровоизлияния. Приводит к утечке жидкости и крови из капилляров, что приводит к повреждению сетчатки.

2. Образование микроаневризм. Расширение мелких артерий (артериол) сетчатки, что увеличивает риск кровоизлияний и других повреждений.

3. Появление твердых экссудатов. Отложения липидов или кристаллов солей в сосудах сетчатки приводят к дополнительному ухудшению зрения.

4. Ишемия. Вызывает повреждение или гибель тканей сетчатки из-за недостаточного кровоснабжения.

5. Отек макулы. Утолщение сетчатки в результате протекания жидкости из капилляров ведет к отеку центральной области сетчатки, что существенно снижает качество зрения.

Пролиферативная ретинопатия — более серьезная стадия диабетической ангиопатии, развивается после стадии непролиферативной ретинопатии. Характеризуется процессом неоваскуляризации в сетчатке, при котором образуются новые, но слабые и хрупкие кровеносные сосуды. Они увеличивают риск кровоизлияний в стекловидное тело глаза, приводя к нарушению зрительной функции.

Другое серьезное осложнение на этой стадии — неоваскулярная глаукома, возникающая из-за распространения неоваскуляризации на радужку глаза. Состояние приводит к повышению внутриглазного давления, ускоряя нарушение зрительной функции, может стать причиной слепоты.

Гипертоническая

При продолжительном повышении давления происходит утолщение стенок артериол, что приводит к изменению их внешнего вида, напоминающему симптом «серебряной проволоки», а также к видимым изменениям в местах пересечения сосудов.

Изменения могут привести к нарушению целостности стенок сосудов, что, в свою очередь, вызывает кровоизлияния. Они могут иметь разный характер: могут быть похожи на пламя в поверхностном слое сетчатки или представлять собой точечные кровоизлияния в более глубоких слоях.

Микроинфаркты в слое нервных волокон сетчатки приводят к формированию ватообразных очагов, из-за которых сетчатка становится более мутной. Накопление липидов в сетчатке приводит к образованию экссудатов — желтых включений, которые окружают области кровоизлияния. Еще одно последствие — ишемия, которая может вызвать отек диска зрительного нерва.

Гипотоническая

Ангиопатия может развиваться и при снижении артериального давления. Оно приводит к недостаточному кровоснабжению сетчатки, что влечет за собой нехватку кислорода и питательных веществ. Длительное снижение артериального давления создает риск повреждения клеток сетчатки из-за их недостаточного питания.

Снижение давления вызывает выход жидкости из сосудистой стенки, что приводит к образованию экссудатов в сетчатке. Это усугубляет ее состояние, повышая риск дальнейших повреждений и ухудшения зрения.

Юношеская

В основе патогенеза юношеской ангиопатии лежит эндотелиальная дисфункция, то есть нарушение работы внутреннего слоя клеток кровеносных сосудов. Эндотелий играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, свертываемости крови и воспалительных процессов. Нарушения в его работе приводят к ухудшению эластичности сосудов, способствуют формированию тромбов и воспалительным процессам в сосудистой стенке.

Аутоиммунные реакции, при которых иммунная система атакует собственные ткани организма, в том числе сосудистые структуры, могут привести к воспалению и повреждению сосудов.

Травматическая

При ангиопатии сетчатки сосуды глаза повреждаются как непосредственно, так и косвенно. Прямое повреждение сосудов сетчатки может произойти в результате удара, травмы или инфекции. Это приводит к субретинальному кровоизлиянию, при котором кровь накапливается между сетчаткой и сосудистой оболочкой глаза. Травмы вызывают резкие изменения давления в сосудах сетчатки, что приводит к повреждению их стенок, деформации, а также к развитию склеротических изменений.

Косвенные повреждения происходят из-за острого нарушения кровотока, при котором кровоснабжение сетчатки становится недостаточным.

Воспаление может усиливать повреждение сосудов сетчатки. Оно может привести к образованию микроаневризм.

Классификация и стадии развития

В этиологической классификации ангиопатия сетчатки подразделяется на:

• диабетическую;

• гипертоническую;

• гипотоническую;

• травматическую;

• юношескую (болезнь Илса);

• ретинопатию недоношенных.

Гипертоническая ангиопатия имеет несколько степеней выраженности с различными клиническими проявлениями.

1. Умеренная ангиопатия. Характеризуется очаговым или генерализованным сужением артериол, утолщением и уплотнением их стенок, а также артериовенозными перекрестами, известными как симптомы Салюса-Гунна разных степеней.

2. Ангиопатия средней выраженности. На этой стадии на сетчатке появляются кровоизлияния, микроаневризмы, ватоподобные пятна и твердые экссудаты.

3. Злокачественная ангиопатия. Стадия характеризуется значительным повышением артериального давления и развитием отека диска зрительного нерва.

Степени гипертонической ретинопатии, классифицированные по изменениям глазного дна, включают:

• I степень — генерализованное сужение артериол, утолщение и уплотнение стенок артериол;

• II степень — к нарушениям первой степени добавляются артериовенозные перекресты;

• III степень — характеризуется появлением ватоподобных пятен и кровоизлияний в виде язычков пламени в поверхностных слоях сетчатки;

• IV степень — помимо нарушений первых трех степеней, наблюдается отек диска зрительного нерва.

Диабетическая ретинопатия делится на два основных типа:

1. Непролиферативная. Проявляется образованием ватоподобных очагов и петехиальных кровоизлияний. В дополнение к этим изменениям, у пациентов может развиваться задняя субкапсулярная катаракта, близорукость или дальнозоркость. В тяжелых случаях может возникать макулярный отек, аневризмы и другие нарушения зрения. Обычно диабетическая ретинопатия поражает оба глаза одновременно.

2. Пролиферативная. Этот тип ретинопатии развивается как прогрессирование непролиферативной формы и включает в себя неоваскуляризацию, то есть образование новых кровеносных сосудов. Наблюдаются кровоизлияния под сетчатку и в стекловидное тело, а также отслойка сетчатки. Еще одним возможным осложнением является неоваскуляризация радужной оболочки глаза, которая может привести к развитию глаукомы. Пролиферативная ретинопатия часто начинается с поражения одного глаза, но со временем становится двусторонней.

Осложнения ангиопатии сетчатки

Диабетическая ретинопатия приводит к ряду серьезных осложнений для зрения. Одно из них — задняя субкапсулярная катаракта, которая затуманивает хрусталик глаза. Часто встречается неоваскулярная глаукома, возникающая из-за образования патологических сосудов в передней камере глаза. Пациенты с макулярным отеком часто жалуются на повышенную чувствительность к свету, нечеткость в центральном поле зрения и искажение картинки.

Осложнения гипертонической ретинопатии возникают из-за повышенного артериального давления, которое негативно влияет на кровеносные сосуды сетчатки глаза. Это состояние может прогрессировать и приводить к различным зрительным нарушениям и ухудшению здоровья глаз, если не контролировать уровень артериального давления. Основные проявления — отек и ишемия сетчатки, геморрагии, отек зрительного нерва.

Гипотоническая ангиопатия увеличивает риск развития глаукомы.

Травматическая ангиопатия приводит к атрофии зрительного нерва и полной потере зрения.

Юношеская ангиопатия в тяжелой степени вызывает развитие катаракты, глаукомы, отслойку сетчатки и потерю зрения.

Диагностика

Диагностика ангиопатии заключается в комплексном офтальмологическом осмотре, который может дополняться инструментальными и лабораторными методами исследования.

Для пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом 1-го типа рекомендуется начать проходить обследование через пять лет после постановки диагноза. После этого необходимы ежегодные посещения врача.

При инсулиннезависимом сахарном диабете 2-го типа обследование должно проводиться сразу после постановки диагноза, а затем ежегодно.

Если у пациента уже развилась диабетическая ретинопатия, то посещения офтальмолога обязательны чаще для мониторинга и лечения.

Для женщин с диабетом, планирующих беременность, рекомендуется предварительный осмотр у офтальмолога, а затем регулярные визиты к врачу на протяжении беременности: по одному разу в каждом триместре и в течение 3–6 месяцев после родов. Это необходимо для своевременного выявления и предотвращения возможных осложнений ретинопатии.

Диагностика диабетической ретинопатии включает в себя несколько этапов и методов обследования:

1. Полное офтальмологическое обследование. Включает осмотр глазного дна на широкий зрачок, который достигается с помощью мидриатиков (лекарств, расширяющих зрачок). Врач осматривает радужку на предмет неоваскуляризации радужной оболочки и хрусталика, измеряет внутриглазное давление и проводит гониоскопию для осмотра передней камеры глаза на предмет неоваскулярной глаукомы.

2. Офтальмоскопия. Этот метод позволяет осмотреть глазное дно с помощью офтальмоскопа или фундус-линзы. Он помогает выявить микроаневризмы, кровоизлияния, ватоподобные пятна, твердые экссудаты, макулярный отек, отслойку сетчатки и преретинальные кровоизлияния.

3. Ангиография с флуоресцеином натрия. Проводится путем введения контрастного вещества в вену и последующего исследования глазного дна с помощью фундус-камеры. Этот метод позволяет обнаружить недостаточный кровоток в капиллярах, микроаневризмы, макулярный отек и неоваскуляризацию.

4. Ангиография-ОКТ. Неинвазивный метод, который не требует внутривенного введения красителя и не вызывает осложнений. Он позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла.

5. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Дает изображения поперечного сечения сетчатки, позволяя определить толщину сетчатки, наличие отека, кисты и другие изменения.

6. Ультразвуковое сканирование в В-режиме. Применяется для исключения отслойки сетчатки, особенно если видимость глазного дна ограничена из-за кровоизлияния в стекловидное тело.

7. Лабораторные тесты. Анализы крови на уровень глюкозы натощак и гемоглобина А1с, что помогает контролировать как динамику диабета, так и ретинопатии.

Диагностика гипертонической ретинопатии

Постановка диагноза включает ряд методов, направленных на оценку состояния глаз и связанных с ними систем организма:

1. Физикальная диагностика. Важно сообщить врачу о частых случаях повышения артериального давления. Осмотр включает исследование легких и сердечно-сосудистой системы, чтобы выявить возможные признаки сердечной недостаточности. Может быть необходима консультация невролога.

2. Консультация кардиолога. Необходимо исключить неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт или почечную недостаточность).

3. Офтальмоскопия. Позволяет оценить состояние сетчатки, обнаружить суженные и извитые артерии, кровоизлияния в сетчатку, твердые экссудаты, ватоподобные пятна, отек сетчатки и диска зрительного нерва.

4. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Дает возможность подробно осмотреть сетчатку и диск зрительного нерва, оценивая их состояние в центральных и периферических зонах.

5. Ангиография ОКТ (ОКТ-А). Метод позволяет точно определить локализацию и особенности патологического процесса, выявляя артериовенозные перекресты, уплотнение стенок сосудов, а также признаки хориоидопатии.

6. Ангиография с флуоресцеином натрия. Используется для выявления сужения или выпрямления артериол сетчатки, микроаневризм, макулярного отека и нарушения кровоснабжения в капиллярах.

При гипертонической ретинопатии важно проводить дифференциальную диагностику, чтобы отличить ее от диабетической ретинопатии, лучевой формы болезни, анемии, окклюзии вен сетчатки, нейроретинита и передней ишемической оптической нейропатии.

Диагностика гипотонической ангиопатии

Для диагностики этой формы ангиопатии, которая часто протекает бессимптомно, основными методами являются сбор анамнеза и проведение офтальмоскопии.

Несмотря на то что гипотоническая ангиопатия может протекать без явных симптомов, иногда пациенты могут жаловаться на ощущение пульсации в глазах.

Диагностика травматической и юношеской ангиопатии

При подозрении на различные формы ангиопатии рекомендуются следующие обследования:

1. Тонометрия. Используется для измерения внутриглазного давления. Может проводиться как контактным, так и бесконтактным способом. При контактной тонометрии применяются обезболивающие капли, затем врач аккуратно помещает измерительное устройство на глазное яблоко. Бесконтактная тонометрия включает использование аппарата, который создает прерывистый поток воздуха, направляемый на глаз.

2. Офтальмоскопия. Представляет собой осмотр глазного дна с помощью специальной линзы, позволяя оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва.

3. Визометрия. Оценка остроты зрения с использованием таблицы Сивцева, где пациенту предлагается прочитать ряд букв разного размера.

4. Компьютерная периметрия. Метод, позволяющий оценить поля зрения, выявить поражение диска зрительного нерва, его размеры и глубину.

5. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Предоставляет детальные изображения поперечного сечения сетчатки, помогая выявить изменения, связанные с ангиопатией.

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) глаза. Используются для получения детальных изображений глазных структур.

Дополнительно при диагностике юношеской ангиопатии может применяться метод зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Подразумевает регистрацию ответа мозга на вспышки света, что помогает выявить поражение зрительных путей. Значительные отклонения в ответах при стимуляции правого и левого глаза могут указывать на наличие патологии.

Лечение ангиопатии сетчатки

Лечение диабетической ретинопатии при макулярном отеке включает интравитреальные инъекции. Метод направлен на улучшение остроты зрения и уменьшение тяжести ретинопатии. Важные аспекты лечения включают:

1. Интравитреальные инъекции антагонистов фактора роста эндотелия сосудов. Препараты вводятся непосредственно в глаз. Они помогают снизить отек и улучшить функцию сетчатки.

2. Инъекции стероидов. В качестве второй линии терапии используются стероиды, которые также вводятся интравитреально.

Интравитреальная инъекция выполняется в операционной под местным обезболиванием. После обработки области инъекции стерильным раствором врач устанавливает векорасширитель и аккуратно вводит лекарство в стекловидное тело, контролируя процесс с помощью специального оборудования.

Рекомендации после интравитреальных инъекций:

1. Избегать трения глаз и носить солнцезащитные очки.

2. Ограничить контакты с животными.

3. Не поднимать тяжести более 5 кг и избегать наклонов в течение месяца.

4. Избегать контактных видов спорта и поднятия тяжестей более 30 кг в течение года.

5. Ограничить употребление сладостей, кофе и алкоголя в течение месяца.

6. Снизить зрительные нагрузки на две недели.

7. Избегать посещения бань, саун и пляжей, а также защищать кожу от солнечных ожогов в течение месяца.

8. Не переохлаждаться.

9. Своевременно посещать врача для контроля состояния: на следующий день после операции, затем через неделю и через месяц.

Лечение диабетической ретинопатии включает ряд процедур:

1. Лазерная фотокоагуляция. Используется для лечения клинически значимого макулярного отека. Если на ангиографии с флуоресцеином натрия выявлена макулярная ишемия, лазерная терапия может комбинироваться с применением антагонистов фактора роста эндотелия сосудов. Лазерную фотокоагуляцию также можно начать через четыре месяца после введения этих препаратов.

2. Панретинальная фотокоагуляция. Применяется для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии. Процедура включает нанесение микрокоагулятов лазерным лучом по поверхности сетчатки, за исключением центральной макулярной области. Обычно проводится за 2–3 сеанса.

3. Витрэктомия. Показана при наличии длительного кровоизлияния в стекловидное тело. Операция выполняется под общей анестезией, при которой врач делает проколы в стенке глазного яблока и удаляет стекловидное тело. Затем в глаз помещается наполнитель, такой как силиконовое масло или газ.

Лечение гипертонической ангиопатии

Лечение гипертонической ретинопатии начинается с контроля основного заболевания — артериальной гипертензии:

1. Контроль артериального давления. Цель — снижение давления на 10–15 %, но не более чем на 25 % от исходного уровня, чтобы избежать риска ишемических повреждений органов. Желательно достичь систолического давления < 130 мм рт. ст. и диастолического < 80 мм рт. ст. в течение 2–3 месяцев.

2. Фармакологическое лечение. Может включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, а также в некоторых случаях α-адреноблокаторы, прямые вазодилататоры и центральные α2-адренергические агонисты.

3. В тяжелых случаях гипертонической ретинопатии, сопровождающихся прогрессирующей потерей зрения, может быть рассмотрено введение в глаз кортикостероидов или анти-VEGF препаратов для уменьшения отека и неоваскуляризации.

Лечение травматической ангиопатии и болезни Илса

Лечение травматической ретинопатии, которая возникает в результате травм глаз, головы или шейного отдела позвоночника, требует комплексного подхода, часто с участием специалистов различных медицинских областей, включая травматологов, неврологов и других специалистов, в зависимости от характера и степени травмы:

1. Применение антикоагулянтов и дренажных средств. Для улучшения кровотока и предотвращения образования тромбов могут использоваться антикоагулянты. Дренажные средства помогают уменьшить внутриглазное давление и улучшить отток жидкости.

2. Хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях и при наличии тромбов может потребоваться хирургическое лечение, направленное на восстановление нормального кровообращения и функции сетчатки.

3. Лазерная фотокоагуляция при болезни Илса. В случае юношеской ангиопатии сетчатки лечение включает рассеянную лазерную фотокоагуляцию на области сетчатки с нормальным кровотоком. Этот метод позволяет уменьшить риск прогрессирования заболевания и сохранить зрение.

Лечение гипотонической ангиопатии

Лечение ретинопатии, которая возникает из-за низкого артериального давления, предполагает комплексный подход, направленный на устранение основной причины заболевания и улучшение кровообращения.

Главная цель лечения — стабилизация и поддержание артериального давления на уровне, способствующем нормальному кровообращению в сетчатке. Это может включать использование β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и α-адреномиметиков.

Для поддержания и улучшения микроциркуляции в сосудах сетчатки могут применяться ангиопротекторы, антиагреганты (средства, препятствующие склеиванию тромбоцитов) и вазодилататоры (расширяющие сосуды препараты).

Лечение ангиопатии недоношенных

Рекомендуется проводить систематические проверки зрения у детей, которые появились на свет ранее 35 недель беременности и имеют вес меньше двух килограммов. В случае обнаружения ретинопатии у таких малышей специалисты применяют метод коагуляции для лечения сетчатки глаза.

Прогноз. Профилактика

При своевременной медицинской помощи исход диабетической ретинопатии обычно положительный, особенно когда отсутствует макулярный отек. Отсутствие лечения может привести к развитию катаракты и глаукомы, связанной с новообразованием сосудов.

Исход гипертонической ангиопатии во многом определяется степенью гипертонии. При неагрессивном характере и контролируемом артериальном давлении с помощью медикаментов состояние сетчатки обычно улучшается. Однако повреждения макулы и зрительного нерва могут привести к ухудшению зрения. Атеросклероз увеличивает риск сердечных заболеваний и инсультов и может вызвать окклюзию сетчаточных сосудов.

Прогноз при гипотонической ангиопатии положительный при своевременной диагностике и адекватном лечении. В противном случае возможно развитие катаракты и глаукомы.

Болезнь Илса имеет благоприятный прогноз при раннем обнаружении и лечении. Задержка в терапии может привести к кровоизлиянию в глаз и ухудшению функций почек из-за нарушения кровообращения. Также возможно повышение артериального давления, отрицательно сказывающееся на почках.

Исход травматической ангиопатии зависит от степени повреждения сосудов. В некоторых случаях может стать причиной развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений. При своевременном и правильном лечении прогноз относительно благоприятный.

Для предупреждения развития гипертонической и диабетической ретинопатии критически важно поддерживать нормальное артериальное давление и стабильный уровень сахара в крови.

Для защиты зрения от ухудшения в случае травматической и гипотонической ангиопатии, а также при болезни Илса следует строго придерживаться инструкций врача:

• регулярно принимать прописанные медикаменты;

• контролировать артериальное давление;

• избегать травм, в том числе исключая контактные виды спорта;

• не трогать и не тереть глаза;

• делать перерывы при занятиях, требующих напряжения зрения, например, при работе за компьютером;

• ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения.

Автор

Манукян Айк Леваевич

офтальмолог, лазерный хирург

Врач первой категории

Стаж 15 лет

+7 (495) 032-15-21