Халюс вальгус

«Шишки» на ногах нужно лечить!

Вальгусная деформация стопы Hallux Valgus – это отклонение наружу большого (первого) пальца стопы. Деформация развивается при плоскостопии 2-3 степени. При этом происходит отклонение первой плюсневой кости стопы, ее головка выступает под кожей в виде шишки.

С течением времени отклонение пальца кнаружи увеличивается, и он приближается к соседнему пальцу. Вальгусное искривление сопровождается развитием артроза сустава и характеризуется болью, которая усиливается при ходьбе. В деформированном суставе развиваются воспалительные и дистрофические процессы. В последующем нарушаются движения в стопе и во всей нижней конечности. Со временем вторичные патологические изменения развиваются в позвоночнике и в тазобедренных суставах.

Причины вальгусной деформации пальцев стопы

Патология чаще всего отмечается у женщин среднего возраста, и ее связывают с ношением узкой тесной обуви на каблуках. Однако неправильно подобранная обувь – это лишь одна из причин. У женщин более слабые связки и мышцы, чем у мужчин, и потому у них вальгусная деформация возникает чаще. Есть несколько факторов, которые предрасполагают к вальгусной деформации:

• Ожирение;
• Поперечное плоскостопие;
• Остеопороз;
• Обменные нарушения, сопровождающиеся дефицитом кальция;
• Наследственность;
• Перенесенные травмы стопы и голеностопного сустава;
• Род занятий, связанный с длительным пребыванием на ногах.

Если палец уже начал отклоняться, есть вероятность, что деформация будет прогрессировать. С помощью лечения в клинике можно избавиться от этого косметического дефекта и предупредить связанные с ним осложнения.

Симптомы Халюс Вальгус

Вальгусная деформация не всегда болезненна. Проксимальная фаланга выдвигается и отклоняется вбок, в то время как головка первой плюсневой кости отклоняется медиально, часто становясь красной и болезненной. На ранних стадиях патологии многие пациенты считают ее косметической проблемой, которая становится заметной только при ношении обуви с открытым носком. Однако Халюс Вальгус обычно сопровождается прогрессирующим артрозом. Со временем патология начинает вызывать сильные ноющие боли и ограничения движения.

По мере прогрессирования деформации частота, продолжительность и тяжесть боли постепенно увеличиваются. Развиваются признаки износа плюснефалангового сустава из-за смещения большого пальца ноги. Дискомфорт распространяется на внутреннюю сторону стопы и другие пальцы. Они также смещаются, что приводит к их сдавливанию и ощущению тесноты обуви. Вальгусная деформация часто сопровождается бурситом (воспалительным процессом в суставе).

Кожа на подошвенной части утолщается, появляются крупные мозоли. У пациентов может наблюдаться компенсаторное искривление других пальцев, так называемая молоткообразная деформация, которая приводит к нарушению опорной функции стопы и делает походку неустойчивой. Реже наблюдаются волдыри, изъязвления, межпальцевой кератоз и раздраженная кожа в области поражения. Халюс Вальгус вызывает также защемление медиального дорсального кожного нерва. В результате пациенты жалуются на нетипичную резкую боль в стопе.

Точная этиология болезни до конца не изучена. Деформация стопы ― результат нескольких факторов, включая генетическую предрасположенность. Около 90% пациентов с Халюс Вальгус имеют в анамнезе наследственное заболевание. Основной причиной развития патологии считается врожденная дисплазия соединительной ткани, которая может проявляться поперечным плоскостопием, чрезмерной подвижностью суставов и повышенной растяжимостью связок, фасций и кожи. Некоторые артритные состояния, переломы и любой мышечный дисбаланс в стопе, вызванный инсультом, церебральным параличом или миеломенингоцеле, также предрасполагают к Халюс Вальгус.

Патофизиология вальгусной деформации стопы сложна. В норме сухожилия разгибателей и сгибателей стопы немного смещены от центра к боку. Однако это компенсируется другими мышцами и связками, так что в целом воздействия уравновешены. Халюс Вальгус возникает вследствие дисбаланса между внешними и внутренними мышцами стопы с вовлечением коллатеральных связок, которые препятствуют нормальному движению первого сустава. Из-за повышенного напряжения медиальные коллатеральная связка и капсула в конечном итоге разрываются и не могут стабилизировать соседние структуры, что усугубляет деформацию. Патологический процесс затрагивает костные, соединительнотканные образования, мускулатуру стопы. В итоге смещаются мелкие кости, принимающие на себя нагрузку при ходьбе, и первая плюсневая кость. Вальгусная деформация стопы провоцирует нарушение кровообращения в зоне поражения, повышает риск остеопороза и болезней позвоночника из-за неправильного распределения нагрузки.

Халюс Вальгус наблюдается примерно у 23% взрослых в возрасте от 18 до 65 лет и у 36% взрослых старше 65 лет.

Степени деформации

Халюс Вальгус обычно диагностируется с помощью физического и аппаратного обследования. Для оценки тяжести патологии врач может назначить:

• рентгенография,

• плантография,

• МРТ,

• КТ.

При физическом осмотре специалист определяет тип деформации стопы, жесткость подтаранного и срединного суставов, положение пяточной кости в покое, степень скручивания большеберцовой кости. Оценка патологии проводится как с учетом нагрузки, так и без нее.

Проверяется диапазон движений первого сустава по различным осям. Определяется характер боли и крепитация.

Сустав осматривают в положении покоя и диапазоне движений до 10 мм. Халюс Вальгус проявляется увеличенной подвижностью в поперечной плоскости. Тяжесть деформации, как правило, более выражена у пациентов с лишним весом. У таких больных оценка проводится с учетом увеличения отведения стопы, медиального выступа, сгибания первого сустава.

Аппаратная диагностика демонстрирует боковое отклонение стопы в первой плюсневой кости и структурное состояние тканей. Визуализация в разных проекциях помогает оценить межметаланговый угол, угол отведения стопы, угол приведения плюсны, межфаланговый угол отведения стопы, вращение стопы и состояние первого сустава.

Легкие деформации встречаются преимущественно у молодых пациентов и проявляются только давящей болью в большом пальце стопы. Подвижность первого плюснефалангового сустава не ограничена. На рентгенограмме не видно остеоартрита.

Для умеренной степени Халюс Вальгус типично возникновение отеков и болевого синдрома при интенсивных нагрузках на стопу. На данном этапе пациенты отмечают, что привычная обувь становится для них слишком тесной.

Тяжелые деформации в основном поражают людей среднего и пожилого возраста. Большой палец больше не может полностью вернуться в нормальное положение. На рентгенограммах проксимальная фаланга подвывихнута сбоку на головке плюсневой кости.

Лабораторные исследования для определения степени Халюс Вальгус не требуются и назначаются только в случае подозрений на метаболическое или системное заболевание.

Преимущества диагностики и лечения вальгусной деформации в нашей клинике

• Диагностика

  Благодаря современным рентген аппаратам даже небольшие отклонения пальцев стоп отлично видны на рентгенограммах. Чтобы распознать вторичные изменения, мы проводим рентгенологические исследования других отделов опорно-двигательного аппарата – позвоночника, суставов нижних конечностей.

• Отсутствие боли

  Боли нет ни во время операции, ни после нее. Все хирургические вмешательства проводятся под местной анестезией. В послеоперационном периоде чтобы устранить боль, мы вводим лекарства-анальгетики. Мы используем только современные эффективные и безопасные лекарственные средства.

• Восстановление

  После операций, проведенных в нашей клинике, восстановление наступает очень быстро. Уже на вторые сутки пациент передвигается без костылей, а спустя две недели может носить нормальную обувь.

Если появилась вальгусная деформация первого пальца, не ждите, когда она увеличится.

Заменить блок Лечение и операция на следующий:

Методы лечения

Консервативная терапия может облегчить симптомы Халюс Вальгус, но не исправляет деформацию большого пальца. Хирургическое вмешательство показано, если боль не проходит. Способ операции лечащий врач выбирает из широкого спектра методов.

Консервативное лечение

Дает наибольший эффект в случаях, когда кости еще не прекратили расти. Для перемещения большого пальца ноги в медиальное положение пациенту может быть назначена ночная шина. Она представляет собой особым образом сконструированный фиксатор, который возвращает деформированный сустав в правильное положение.

После окончания роста костей адекватная коррекция Халюс Вальгус уже невозможна, и консервативное лечение ограничивается облегчением симптомов болезни.

К тому времени, когда пациенты обращаются к врачу, большинство из них уже прибегают к более мягкой и широкой обуви, чтобы облегчить боль от давления на большой палец стопы. Боль в меньших пальцах можно облегчить с помощью подушечек и выпрямителей для пальцев ног. Широкая, мягкая обувь полезна, если она дает пальцам достаточно места. Однако, как только развиваются пальцы-молоточки или когтистые пальцы, необходимо хирургическое вмешательство.

Боль при стоянии и ходьбе можно облегчить с помощью вставок под передней частью стопы, но постоянное улучшение положения большого пальца стопы невозможно. Ортопедические стельки эффективны, если имеют прокладку, которая поднимает плюсневые кости вверх.

Противовоспалительные мази для купирования боли можно вводить местно, нестероидные противовоспалительные препараты — системно.

Хирургические методы

Операции при Халюс Вальгус можно классифицировать как малоинвазивные и реконструктивные. Хирургические вмешательства первого типа выполняются через 2–3 прокола диаметром 3–4 мм и характеризуются минимальной травматичностью. Малоинвазивные операции имеют короткий реабилитационный период. Однако они дают результат только при начальных стадиях деформации.

В зависимости от характера воздействия операции при Халюс Вальгус бывают 3 типов:

• на мягких тканях. Хирург работает только с мышцами, сухожилиями и суставной сумкой. Операции проводятся только при деформации 1 степени, если не выявлены дегенеративные процессы в головке плюсневой кости;

• на костях. Показаны при вальгусной деформации 2–3 степени. В ходе операции выполняется резекция экзостоза;

• комбинированные. Рекомендованы в запущенных состояниях, когда наблюдаются нарушения опорной функции стопы. Хирург единовременно удаляет образовавшиеся костные наросты и проводит пластику растянутых связок.

Легкие деформации лучше всего лечить дистальными остеотомиями первой плюсневой кости, например, шевронной остеотомией. Тяжелые Халюс Вальгус требуют операции по удалению мягких тканей в первом плюснефаланговом суставе и проксимальной остеотомии первой плюсневой кости. В случае остеоартрита и у пожилых пациентов предпочтительна резекционная эндопротезирование. Артродез выполняется у физически активных пациентов.

После коррекции вальгусной деформации стопы пациенты обычно могут переносить весь свой вес на обработанную ногу, надевая плоскую хирургическую обувь. Правильное хирургическое лечение приводит к хорошему или очень хорошему результату у 85% пациентов и удовлетворительному результату еще у 10%. Пациенты с Халюс Вальгус обычно хорошо переносят операцию, при этом соединение костей обычно происходит примерно через 6–7 недель после хирургического вмешательства.

Для лечения вальгусной деформации стопы описано более 150 различных операций. Среди них:

• корригирующая остеотомия проксимальной фаланги;

• артродез плюснефалангового сустава;

• шевронная корригирующая остеотомия первой плюсневой кости;

• сращение плюснефалангового сустава;

• базальная остеотомия и др.

Различие между ними состоит не только в техниках, но и в задачах операций. Ряд вмешательств направлены на восстановление нормальной анатомии стопы и показаны в первую очередь молодым пациентам и людям среднего возраста. При лечении пожилых пациентов, в том числе с остеоартритом плюснефалангового сустава, приходится прибегать к резекции или сращению. В этих случаях полностью восстановить функционирование стопы не удается.

SERI ― современный миниинвазивный метод. В процессе операции по коррекции Халюс Вальгус выполняется поперечная остеотомия. Доступ производится через небольшой разрез (до 1 см) мягких тканей. Хирург перемещает фрагмент кости в правильном направлении и фиксирует ее с помощью проволоки Киршнера.

При легкой и умеренной деформации применяется дистальная (шевронная) остеотомия. В головке первой плюсневой кости делается V-образный разрез, и кость смещается вбок от одной трети до половины ее ширины, таким образом корректируя межметатарзальный угол. Кроме того, экзостоз на медиальной стороне головки первой плюсневой кости устраняется, а капсула затягивается так, чтобы к концу операции большой палец ноги находился в правильном положении. Фиксация с помощью небольшого имплантата необходима для предотвращения потери положения. После операции палец ноги должен быть выпрямлен в течение 6 недель с помощью корректирующей повязки. В течение этого времени пациент должен носить лечебную обувь на плоской подошве, которая позволяет выдерживать полный вес.

Умеренная деформация может корректироваться с помощью метода Макбрайда. Комбинация дистальной обработки мягких тканей и остеотомии плюсневой кости показывает хорошие общие результаты. Операция Макбрайда обычно включает медиальную капсулотомию и последующую капсулярную пластику, высвобождение приводящей мышцы, боковой капсулы и сесамовидных связок и контролируемое варусное напряжение в первом суставе MTP. Существует два хирургических подхода для латерального высвобождения мягких тканей: дорсальный первый доступ через паутинное пространство и медиальный трансартикулярный доступ через один медиальный разрез.

Методика SCARF считается золотым стандартом операции при умеренной и тяжелой степени Халюс Вальгус. Она подразумевает выполнение Z-образной остеотомии. Это позволяет установить головку первой плюсневой кости под правильным углом, чтобы устранить деформацию суставной капсулы и перенаправить сухожилия. Фрагменты кости фиксируют титановыми винтами. Форма и длина остеотомии обеспечивают хорошую стабильность и позволяют поднимать или опускать головку плюсневой кости.

При тяжелых деформациях необходимо разделить мягкие ткани латерально к первому плюснефаланговому суставу. Самыми простыми являются открытые остеотомии, которые затем заполняются медиально костью. В то же время остеотомии в двух плоскостях обеспечивают большую стабильность, поскольку увеличивается контактная поверхность кости и уменьшается опасность вывиха. После коррекции остеотомия должна быть стабилизирована с помощью имплантата.

Корректирующий артродез показан при умеренной и тяжелой вальгусной деформации с подвывихом или гипермобильностью первого сустава. Рецидивирующая вальгусная деформация является основным показанием в литературе для корректирующего сращения. Существует два способа подготовки соединения: плоское на плоском и шаровое с гнездом. Фиксация костных фрагментов может быть выполнена с помощью проводов, скоб, винтов, низкопрофильных пластин или их комбинации.

Остеоартрит плюснефалангового сустава обычно встречается у пожилых пациентов. При ближайшем рассмотрении у большинства пациентов в возрасте 65 лет и старше с вальгусной деформацией обнаруживается дегенерация суставов. В этом случае нет смысла проводить реконструктивные процедуры при Халюс Вальгус, потому что подвижность суставов обычно восстанавливается неадекватно и часто возникает длительная боль. Поэтому предпочтительной процедурой у физически неактивных пациентов является резекционная артропластика с удалением основания проксимальной фаланги большого пальца стопы.

Процедура проста, а время реабилитации короткое. Пациенты начинают нормально передвигаться без специальной обуви спустя 4–6 недель. Одним из недостатков является почти полная потеря функции большого пальца ноги, который больше не имеет достаточного контакта с землей во время фазы подъема пятки при ходьбе. Это часто приводит к боли под головками средних плюсневых костей, называемой переносной плюсневой болью. Даже выраженные деформации могут быть исправлены, но в таких случаях дополнительно требуется сопутствующая остеотомия у основания плюсневой кости.

Возможные послеоперационные осложнения

Мягкие ткани, покрывающие стопу, чрезвычайно тонкие, и это затрудняет заживление ран. Кроме того, перфузия в стопе хуже всего из-за ее удаленности от сердца. Наконец, из всех частей тела стопа подвергается наибольшим механическим нагрузкам. По этим причинам возникают проблемы с заживлением ран.

При хирургическом лечении Халюс Вальгус необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать дополнительной травматизации соседних тканей и длительной иммобилизации пациента. Продолжительность ишемии должна быть как можно короче. Этого лучше всего достичь, обернув жгут вокруг стопы после стерильной драпировки. Разрез должен обеспечивать прямой доступ к месту операции без чрезмерного рассечения мягких тканей.

Необходимо позаботиться о том, чтобы обеспечить надлежащую компрессию повязкой, наложенной после операции. Можно использовать только сухие повязки, чтобы избежать мацерации краев раны. Шов для закрытия раны следует оставлять на месте до 14 дней после операции. Хотя функциональная реабилитация при полной нагрузке возможна, стопа должна быть приподнята, чтобы избежать чрезмерного отека.

Реабилитация в послеоперационном периоде

Для скорейшего восстановления пациенты с Халюс Вальгус в течение 6 недель должны носить специальную послеоперационную обувь Барука, которая имеет жесткую подошву. Это необходимо, чтобы снизить нагрузку на передний отдел стопы. Впоследствии можно перейти на ортопедическую обувь с использованием индивидуально подобранных стелек.

После реконструктивных вмешательств корректирующую повязку необходимо носить до 6 недель. Пациент меняет повязку каждый день. Пациенты обычно могут нормально ходить через 8–12 недель. Имплантаты могут быть удалены через 6–9 месяцев после операции, но у пожилых пациентов их можно оставить на месте, если они не вызывают дискомфорта.

Профилактика Халюс Вальгус

Чтобы снизить риск развития заболевания, следует с детства заботиться о здоровье стопы. Профилактические меры состоят:

• в подборе качественной обуви, которая обеспечивает анатомически правильное положение пальцев, не сдавливает стопу и дает подъем не более 4-х см (предпочтительны модели с широким носком и мягкой подошвой);

• периодических осмотрах у ортопеда в период формирования скелета;

• регулярном выполнении гимнастических упражнений для стоп, укрепляющих мышечно-связочный аппарат (подъем пальцами ног предметов с пола, чередование ходьбы на пальцах и пятках, перекатывание специальных массажных шариков и т. д.);

• использовании ортопедических стелек, индивидуально подобранных врачом;

• соблюдении режима труда и отдыха, особенно для людей с повышенной нагрузкой на стопу (спортсмены, продавцы, грузчики, курьеры и др.).

Поскольку предрасположенность к болезни может передаваться генетически, людям, имеющим близких родственников с вальгусной деформацией стопы, рекомендуется внимательно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при первых симптомах. На ранней стадии проще устранить признаки Халюс Вульгус и избавиться от ощущения усталости в ногах, болей, отеков. Даже хирургическое вмешательство пройдет легче и менее травматично. После операции необходимо соблюдать рекомендации врача, чтобы не допустить рецидива.