Косоглазие у детей

У детей первых месяцев жизни родители нередко замечают дискоординацию зрительной активности, которая проявляется одновременным поворотом глаз в разных направлениях. Так происходит вследствие того, что нервная система малыша еще недостаточно развита, и ей трудно контролировать все процессы в организме. Двигательные и зрительные функции осуществляются независимо друг от друга.

Однако не стоит беспокоиться раньше времени – асимметричные движения глазных яблок у детей до 6 месяцев абсолютно нормальны. После этого возраста работа нервной системы становится упорядоченной, глазные мышцы функционируют согласованно. Если нормализации состояния не происходит, и у ребенка все еще отмечается косоглазие, это повод обратиться за помощью к специалисту и пройти тщательное офтальмологическое обследование.

Косоглазие – от нормы к патологии

Поговорим о физиологии зрительного аппарата. К 2–3 неделям жизни малыш способен фокусироваться на отдельных предметах и даже сопровождать взором движущиеся объекты. Повороты глаз при этом синхронны, но все еще автономны. На 5 неделе мозговой центр начинает попытки объединения поступающей зрительной информации в единое бинокулярное изображение. К 3 месяцам нервно-мышечная регуляция организма начинает функционировать слаженно, малыш осознанно фокусирует взор и следит за движущимися предметами обоими глазками. Окончательное развитие бинокулярного зрения у детей происходит к 10–11 годам.

Косоглазие у детей – это аномалия зрительных осей, при которой отмечается их отклонение от направления оси объекта. При этом нарушается координация работы глазных мышц и фокусировка взора. Если своевременно не обратиться к врачу и не провести коррекцию нарушенного зрения, велик риск полной потери зрения во взрослом возрасте.

Этиология косоглазия

Причины и факторы, способствующие развитию косоглазия у детей:

• наследственная предрасположенность;
• врожденные аномалии развития глазных мышц;
• недоношенность;
• травмы глаз;
• онкологические заболевания органов зрения;
• малый вес ребенка при рождении (менее 2 кг);
• заболевания нервной системы (рассеянный склероз);
• патологии мышечной системы (миастения).

Рефракционные дефекты:

1. Дальнозоркость (дефект, при котором глаз фокусируется только на предметах, расположенных вдали).
2. Близорукость (аномалия рефракции, при которой глаза фокусируются на объектах, расположенных в непосредственной близи от человека).
3. Астигматизм (аномалия, характеризующаяся рассеиванием световых лучей на сетчатке и формированием искаженного изображения).
4. Катаракта (помутнение хрусталика, приводящее к тяжелым зрительным нарушениям вплоть до слепоты).
5. Инфекционно-воспалительные заболевания органов зрения.
6. Патологии эндокринной системы (сахарный диабет 1 и 2 типов, ревматоидный артрит).

Диагностирование у ребенка хотя бы одного из перечисленных факторов значительно увеличивает риск развития косоглазия. Такие детки относятся к группе риска и должны обследоваться у офтальмолога постоянно.

Как проявляется косоглазие?

Классический признак косоглазия у детей – разность фокусировки зрительных осей обоих глаз. Ребенку тяжело сосредоточить внимание на одном предмете одновременно правым и левым глазом. Возникает косметический дефект, а во взрослом возрасте – психологический дискомфорт.

При содружественном косоглазии у детей взор одного глаза направлен вперед, другого – вверх, вниз или в сторону. Сходящееся косоглазие характеризуется направлением взора больного глаза в область переносицы. Признак расходящегося косоглазия – направление взора в сторону виска. В случае паралитического дефекта разница в углах зрения постоянно меняется.

Маленькие дети в большинстве своем учатся воспринимать изображения только от здорового глаза, игнорируя расстройства зрения на стороне поражения.

Механизм развития косоглазия

В основе патогенеза косоглазия у детей лежит нарушение бинокулярного зрения, развивающееся при негативном воздействии внешних факторов на центральную нервную систему. При этом в кору головного мозга поступает нечеткое изображение от глаза, который видит хуже.

«Дефектное» изображение сразу же начинает подавляться корой. Постепенно происходит усиление аккомодации и ослабление конвергенции, развиваются параличи глазных мышц. Нистагм, нечеткость фокусировки взора, косметический дефект – все это и определяет клинические проявления косоглазия.

Степени и виды косоглазия

В зависимости от внешнего восприятия косоглазие у детей подразделяют:

• на функциональное (естественная форма косоглазия у детей 3–4 месяцев);
• мнимое (взрослые замечают, что у ребенка «косит» глаз);
• «невидимое» (отсутствие косоглазия при нарушении бинокулярного зрения);
• гетерофория (объективное выявление косоглазия);
• страбизм (явственный косметический дефект).

Последний вид косоглазия классифицируют на типы.

Паралитическое косоглазие

Проявляется нарушение неподвижностью или ограничением движения глазного яблока вследствие паралича двигательной мышцы глаза. Предрасполагающими факторами паралитического косоглазия выступают заболевания нервной системы (центральной, периферической), инфекционно-воспалительные процессы в организме, травмы лица, головы, онкопатологии мышечной системы. Данный вид косоглазия отличается относительной стойкостью, может быть как приобретенным, так и наследственным.

Врожденное паралитическое косоглазие развивается в первые несколько недель после рождения. При недостаточно развитой нервно-мышечной регуляции функционирование глаза несколько затормаживается, возникает амблиопия.

Амблиопия, или «ленивый глаз», – синдром, характеризующийся одно- или двусторонним нарушением зрения, которое не поддается оптической коррекции. Провоцирующие факторы амблиопии: недоношенность, задержка психического развития ребенка, отягощенная наследственность. Если синдром появляется на этапе сформированного бинокулярного зрения, то функции глаз можно частично или даже полностью восстановить.

Содружественное косоглазие

Чаще всего содружественное косоглазие развивается в возрасте 1–2 лет при полном сохранении подвижности глазных яблок. Провоцируют разность фокусировки дефекты рефракции, дистрофические процессы сетчатки, патологии нервной системы. В редких случаях причиной содружественной формы становится односторонняя слепота. Косоглазие может быть монолатеральным, билатеральным или альтернирующим, при котором глаза косят поочередно.

Определить содружественное косоглазие можно в домашних условиях. Для этого сфокусируйте взгляд ребенка на определенном ярком предмете, а затем попросите его закрыть один глаз. При наведении пучка света глаза у здорового ребенка занимают нужную позицию синхронно. В случае содружественного косоглазия прикрытый глаз отклонится от центральной оси, а после вернется в исходное положение.

Мнимое косоглазие (ложное косоглазие)

Ложное косоглазие – это иллюзорное ощущение того, что у ребенка глазные яблоки движутся асинхронно. Чаще такое состояние возникает при наличии эпикантуса в уголке глаза, широкой переносицы. Данная форма исчезает по мере взросления ребенка и не приводит к существенным изменениям зрения.

Дополнительно выделяют 5 типов страбизма:

1. Нистагм – частые движения глазных яблок, эффект «дрожания глаз».
2. Эксцесс дивергенции – расходящееся косоглазие при дальнозоркости.
3. Острая форма косоглазия – аномалия, появляющаяся внезапно и проходящая через несколько дней.
4. Интермиттирующее косоглазие – нарушения фокусировки, появляющиеся через определенные интервалы времени.
5. Вторичное косоглазие – направление взора в противоположную от первоначальной оси сторону.

Степени выраженности клинических проявлений косоглазия:

1. Компенсированная (диагностика косоглазия после физикального обследования).
2. Субкомпенсированная (развивается при ослабленном контроле глаз).
3. Декомпенсированная (движения глазных яблок совершаются автономно).

Вовлекается в процесс как один глаз (одностороннее поражение), так и оба (альтернирующее). По виду отклонения косоглазие может быть сходящимся, расходящимся, смешанным и вертикальным.

Возможные осложнения

Если длительное время не проводить коррекции оптических нарушений, развиваются осложнения:

1. Аномалии корреспонденции сетчатки – приспособление больного глаза к бинокулярному зрению под углом косоглазия.
2. Скотома торможения – подавление изображения, фиксируемого больным глазом.
3. Дисбинокулярная амблиопия – необратимое снижение зрения.

Этапы и методы диагностики косоглазия

Первую плановую консультацию офтальмолога проводят детям в возрасте 3 месяцев. При обнаружении дефектов развития или нарушения зрения назначают повторную консультацию в 6 месяцев. Пренебрегать посещением врача не стоит, чтобы не допустить перехода косоглазия в более серьезную патологию.

Сбор анамнеза

При сборе анамнестических данных специалист уточняет у родителей следующие моменты:

• течение беременности и родов;
• перенесенные заболевания матери и ребенка в разные периоды жизни;
• наследственная предрасположенность к офтальмологическим заболеваниям;
• наличие травм или инфекционных процессов органов зрения у детей;
• проводимое лечение заболеваний, их эффект.

Для оценки непосредственно развития косоглазия родителям необходимо указать:

• время появления косоглазия;
• характер проявлений – постоянный, эпизодический;
• симметричность нарушений;
• зависимость косоглазия от внешних, внутренних причин;
• имеются ли жалобы на головные боли, головокружения, диплопию, «затуманенность зрения».

Физикальное и инструментальное обследование

После сбора данных о состоянии здоровья малыша и условиях развития косоглазия врач приступает к визуальному осмотру, при котором оценивает:

• состояние кожи и слизистой век;
• форму глаз;
• ширину глазных щелей;
• размеры глазных яблок, их положение.

Для определения угла косоглазия у детей и степени тяжести заболевания офтальмолог использует метод Гиршберга, при котором на глаза направляется пучок света, и фиксируется световой рефлекс. Если пучок отражается по центру, значит глаза здоровы. Смещение рефлекса к краю зрачка свидетельствует о развивающемся косоглазии.

В качестве дополнительного метода исследования детям от 3 лет и выше проводят оценку остроты зрения по методу Орловой. Для этого используют корригирующие стекла, с помощью которых ребенок «невооруженным глазом» смотрит на специальные таблицы.

Для определения степени развития бинокулярного зрения проводят 4-точечную цветовую пробу. Применяют диск с 4 точками: двумя зелеными, белой и красной. Ребенок смотрит на диск через очки с красным и зеленым стеклами. При этом диск размещают так, что за красным стеклом видны красные точки, за другим – зеленые. Белая точка воспринимается согласно цвету стекла очков. При нормальном зрении ребенок увидит два красных и два зеленых круга или три зеленых и один красный. Дети с дефектами фокусировки будут видеть отличные от нормы цвета или их сочетания.

Аппаратные методы диагностики: компьютерная рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия глаз. Для оценки подвижности глаз применяют синоптофор.

Как лечат косоглазие?

Лечение косоглазия у детей – это длительный процесс исправления зрения, который занимает 2–3 года. Поэтому при первых проявлениях косоглазия следует немедленно обратиться за консультацией к офтальмологу. Специалист точно определит степень аномалии и назначит лечение в зависимости от конкретного клинического случая.

Консервативное лечение

Терапия косоглазия носит комплексный характер и включает в себя медикаментозное лечение, общеукрепляющие мероприятия, коррекцию зрения.

Оптическая коррекция

Ношение очков на ранних стадиях аномалии позволяет в полной мере восстановить бинокулярное зрение. Подбор линз зависит от степени расстройства аккомодации и вида косоглазия:

1. Расходящееся косоглазие. При дальнозоркости высокой степени и низком зрении назначают очки на 2–3.0 D слабее силы преломления светового луча. Близорукость всех степеней корректируется ношением линз на 1.0–3.0 D слабее рефракции. Терапия при этом направлена на нормализацию конвергенции и аккомодации.
2. Сходящееся косоглазие. Коррекция дальнозоркости слабой степени проводится линзами на 0.5 D слабее рефракции. При миопии слабой степени очки не рекомендуют. В таких случаях напряжение аккомодации и конвергенции происходит в естественных условиях. Для сохранения тонуса цилиарной мышцы глаза при дальнозоркости и миопии средней, высокой степеней назначают очки с линзами на 1.0 D слабее силы преломления луча.

Назначают очки для постоянного ношения. При этом требуется регулярное наблюдение у офтальмолога и замена линз при необходимости.

Повышение остроты зрения

Пленоптическую терапию назначают с 3–4 недели ношения очков. Лечение базируется на комплексе мер по лечению амблиопии и направлено на восстановление функции глазных мышц. Базовые методы пленоптической терапии:

1. Прямая окклюзия (перекрытие) глаза с неизмененным зрением на 2–6 месяцев. В основном назначают для детей 2–4 лет. Продолжительность окклюзии зависит от тяжести состояния. Контроль остроты зрения проводят раз в 14 дней во избежание ухудшения фокусировки на здоровом глазу.
2. Пенализация – метод, при котором создается искусственная картина анизометропии на здоровом глазе. Применяют метод для детей 1–4 лет, у которых косит только один глаз, а острота зрения не ниже 0.4 дптр. Обязательное условие – наличие дальнозоркости или нормального зрения. Для коррекции используют фокусирование взора на предметах, расположенных вдали и вблизи. Суть метода – заставить проблемный глаз лучше видеть. Длительность курса лечения – 4–6 месяцев. Дополнительно назначают ношение очков с увеличенной коррекцией для проблемного глаза.

Если не удается измерить остроту зрения, пенализацию зрения вдаль проводят, если больной глаз фокусируется на предметах, расположенных вблизи. В некоторых случаях суперкоррекцию осуществляют для здорового глаза, а для больного – базовую коррекцию.

Дополнительные методы:

1. Метод отрицательный последовательных образов (расположение у центральной области сетчатки 3-миллиметрового шарика и засвет заднего полюса сетчатки)
2. Общий засвет заднего полюса сетчатки (проводят у детей 3–4 лет).
3. Локальный лазерный засвет заднего полюса сетчатки (назначают при хорошей фокусировке проблемного глаза).
4. Рефлексотерапия.
5. Упражнения с оптическими нагрузками.

Максимально уравнивают остроту зрения на обоих глазах у детей старше 4–5 лет.

Ортоптическое лечение

Зрительную терапию с целью восстановления бинокулярного зрения начинают только после восстановления остроты зрения не менее 0.4 дптр на обоих глазах у детей с 4–5 лет. Цель лечения – восстановление и сохранение способности глаз к бинокулярному зрению.

В качестве приспособлений для лечения применяют синоптофор – прибор, в основе работы которого лежит раздельное представление изображения для каждого глаза. В условиях отсутствия аномалии изображения сливаются в единый трехмерный образ. При косоглазии, в зависимости от угла, требуется перенастройка фрагментов устройства.

Методы ортоптического лечения:

1. Моторные: направлены на восстановление функций глазодвигательных мышц.
2. Сенсорные: направлены на восстановление приспособительной реакции глаз и устранение функциональной скотомы.

Диплоптическое лечение

Восстановление стереоскопического и бинокулярного зрения проводят в естественных условиях путем регулярных гимнастических упражнений.

Посредством специальных линз создают условия раздвоения полей зрения, побуждая глаза к четкой фокусировке предметов. Назначают детям с 2 лет.

Стереоскопическая терапия

Восстановление работы зрительных центров головного мозга.

Плеоптоортоптическое лечение (послеоперационное)

Терапия назначается с целью предупреждения послеоперационного частично аккомодационного косоглазия у детей.

Медикаментозная терапия

Само по себе назначение лекарственных препаратов не дает полноценного эффекта в лечении косоглазия. Добиться длительного положительного результата можно только назначением комплекса мероприятий: лекарственной терапии, оптической коррекции, гимнастики для глаз.

Гимнастика для глаз

Гимнастику назначают детям с 5 лет в сочетании с медикаментозной и оптической коррекцией. Для улучшения зрительной ориентации используют амблиотренер или макулотестер. Последний актуален и в диагностике косоглазия.

Хемоденервация

Хирургическое лечение косоглазия с применением ботулотоксина назначается только взрослым с паралитическим типом аномалии.

Аппаратное лечение

Назначается в период реабилитации и является базовым методом лечения косоглазия у детей. Включает магнитную стимуляцию сетчатки, вакуумный офтальмоскопический массаж, применение синоптофора, амблиокора.

Помимо основного лечения причины косоглазия у детей, назначают прием витаминно-минеральных комплексов и коррекцию питания. Народные методы и средства специалисты не рекомендуют включать в основную схему лечения.

Хирургическое лечение

Нередко родители задают вопрос: «А нельзя ли решить проблему хирургическим путем? Это ведь быстрее и эффективнее». Ответом служит категорическое нет.

Все дело в том, что хирургическое вмешательство проводят на этапе, когда консервативная терапия не дает результатов или ее назначение заведомо бесперспективно. В случае большого угла косоглазия у детей операция является методом выбора, после которого потребуется медикаментозная терапия и оптические упражнения.

Оперативным путем можно изменить только анатомическую структуру органов зрения. Физиологические процессы корректируются с помощью специальных упражнений и приборов, ношения очков, общеукрепляющей терапии. В восстановительном периоде актуально проведение иглорефлексотерапии, электростимуляции.

Прогноз. Профилактика косоглазия

Прогноз при косоглазии у детей благоприятен, если было вовремя начато исправление зрения. Комплексное воздействие на структуру и функции глаз позволяет полностью восстановить зрение к 7-летнему возрасту. Если при сохранении признаков косоглазия коррекционную терапию не проводить, то с возрастом есть риск развития слепоты.

Согласно оценкам специалистов, наибольший терапевтический успех отмечается при своевременном лечении содружественного аккомодационного косоглазия, наименьший – при поздней коррекции паралитического типа аномалии. Однако это лишь статистика. Оценить степень успеха может только врач-офтальмолог после тщательного обследования.

Дополнительные моменты, влияющие на успех лечения, включают пребывание ребенка в специализированном дошкольном учреждении, где проводятся необходимые коррекционные мероприятия, направленные на улучшение и укрепление зрительных функций. Такие детсады оснащены кабинетами с физиотерапевтическим оборудованием и дидактическими материалами для работы с детьми, страдающими косоглазием. Данная тактика исключит негативный психологический аспект со стороны сверстников, ведь все детки будут на равных. Плюсы детсадов медицинского профиля – квалификационные специалисты, атмосфера, направленная на улучшение не только зрительной функции, но и психосоциальной, своевременное выявление и исправление косоглазия у детей, гимнастические упражнения для глаз в игровом формате.

В домашних условиях, например, при назначении прямой окклюзии, с детками полезно будет собирать мелкий конструктор, раскрашивать, решать головоломки. Главное – подавать упражнения в игровой форме, не акцентируя внимание на аномалии зрительного аппарата. Полезно регулярно выполнять упражнения для тренировки глазных мышц (движения глаз вверх, вниз, вправо, влево, по диагонали, конвергенция и дивергенция). Также важно следить за осанкой ребенка – неправильное сидячее положение может только усугубить косоглазие. Оптимальное расстояние от глаз до стола – 30–40 см.

В возрасте от 5 до 7 лет важно контролировать нахождение ребенка за компьютером, следить за освещением рабочего места, положением тела во время чтения. Дополнительно специалисты не рекомендуют покупать ребенку очки с целью профилактики нарушения зрения. Необходимость ношения оптических устройств может оценить только врач.

Вопрос-ответ